I. INTRODUCTION - GÉNÉRALITÉS
La santé sexuelle est l’expérience de bien-être physique, psychologique et socioculturel relatif à la sexualité (OMS). Il est difficile de définir une norme en sexualité, qui varie selon les époques et cultures (pratiques, mœurs, croyances, valeurs, représentations). Master et Johnson divisent la réponse sexuelle en 4 phases : excitation – plateau – orgasme – résolution, permettant une meilleure approche clinique des troubles.
II. OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
- Connaître la physiologie de la réponse sexuelle.
- Connaître la clinique des différents troubles sexuels, leurs causes et traitements.
- Connaître les implications médicolégales de certains troubles sexuels.
III. PHYSIOLOGIE DE LA RÉPONSE SEXUELLE
III.1. Le désir sexuel
Souhait d’avoir des rapports sexuels (spontané ou déclenché). Facteurs incitateurs : hormonaux (testostérone, œstrogènes) ou psychiques (attirance, sentiment amoureux, fantasmes).
III.2. Phase d’excitation
| Sexe | Manifestations locales | Réactions générales |
|---|---|---|
| Homme | Établissement érection pénienne. | - Élévation rythme cardiaque (100-120/min)\n- Augmentation TAS (3-10 points)\n- Hyperventilation\n- Augmentation tonus musculaire\n- Rougeur cutanée\n- Augmentation sensibilité |
| Femme | - Lubrification vaginale\n- Tumescence tiers inférieur vagin (s’accroit en longueur)\n- Érection clitoris\n- Petites lèvres augmentent volume/se colorent\n- Grandes lèvres écartées\n- Seins : érection mamelons, turgescence aréole |
III.3. Phase de plateau
Réalisation de l’acte sexuel. Phénomènes de l’excitation stables, au maximum de développement. Nécessite maintien stimulation.
III.4. L’orgasme
Sensation de plaisir intense. Contemporain de l’éjaculation chez l’homme. Chez la femme, non systématique par stimulation vaginale (non pathologique), plus systématique lors masturbation/stimulation clitoridienne. Accompagné de perte de contrôle et manifestations neurovégétatives (frissons, rougeur cutanée, respiratoires, vocales, motrices).
III.5. Phase de résolution
Phénomènes d’excitation diminuent rapidement chez l’homme, plus lentement chez la femme.
III.6. Période réfractaire
Chez l’homme : impossibilité de ré-initier une érection (durée variable, s’allonge avec l’âge). La femme n’a pas de période réfractaire et peut avoir plusieurs orgasmes successifs.
IV. LES TROUBLES SEXUELS
Ils comprennent les dysfonctions sexuelles, les paraphilies, l’hypersexualité, et les dysphories de genre.
IV.1. Les Dysfonctions Sexuelles (DS)
Troubles du désir, de l’excitation, de l’orgasme, et troubles sexuels avec douleur.
IV.1.1. Troubles du désir sexuel
- Baisse du désir sexuel : Diminution ou absence du désir et de l’intérêt sexuel.
- Aversion sexuelle : Plus rarement, aversion pour tout ou partie des activités sexuelles, évitement de tout contact génital avec partenaire.
IV.1.2. Troubles de l’excitation sexuelle
- Chez l’homme (troubles de l’érection) : 30% des hommes > 50 ans. Difficultés à obtenir/maintenir érection, diminution rigidité. Érections matinales maintenues, sélectivité pour partenaire, caractère occasionnel de la DS sont en faveur étiologie psychiatrique.
- Chez la femme : Absence lubrification vaginale et intumescence. Responsables de dyspareunies. Fréquemment associés troubles désir/intérêt. Ménopause (sans traitement substitutif) = diagnostic différentiel non-psychiatrique fréquent.
IV.1.3. Troubles de l’orgasme
Difficulté (diminution fréquence/intensité), absence ou retard à l’orgasme après phase normale de désir et excitation.
- Chez la femme : Absence ou retard persistant/répété (25% des femmes).
- Éjaculation retardée : Intervient après période d’excitation subjectivement trop longue.
- Anéjaculation : Absence d’éjaculation. Ennuyeux pour satisfaction patient/partenaire, cause d’infertilité (curable).
- Éjaculation précoce (prématurée) : Persistante/répétée lors stimulations minimes (avant, pendant, juste après pénétration, avant souhait éjaculer). Délai < 1 minute (parfois avant pénétration). Banale lors premiers rapports.
IV.1.4. Troubles sexuels avec douleur
- Dyspareunie : Douleur génitale persistante/répétée associée aux rapports sexuels (homme/femme). Souvent associée lésions/affections médicales (plus fréquente femme, grossesses). Peut être liée uniquement facteurs psychologiques.
- Vaginisme : Spasme involontaire, répété/persistant musculature tiers externe vagin, perturbant rapports sexuels. Phénomène phobique, cause non-consommation mariage. Très bien soigné par traitement cognitivo-comportemental simple (gynécologue/sexologue).
IV.1.5. Étiologies des dysfonctions sexuelles
- Causes psychiques individuelles :
- Troubles mentaux (sauf manie) : anxiété sociale, timidité, phobie sociale, anxiété de performance.
- Traumatismes psychiques actuels : viol, événements de vie défavorables.
- Abus sexuel, maltraitance physique, psychologique, sexuelle dans l’enfance.
- Causes psychiques de couple : Messages positifs/négatifs du partenaire renforcent/inhibent motivation et fonctionnement. Problèmes/difficultés de couple = facteurs fréquents et puissants de DS (sensibles traitements de couple).
- Affections médicales et substances :
- Maladies affectant dispositif physiologique sexualité : cardiovasculaires, diabète, neurologiques (Alzheimer, Parkinson, SEP, AVC), chirurgie prostate, troubles hormonaux (hypogonadisme, carence androgènes).
- Tabac, substances illicites, médicaments (antihormones, antidépresseurs, neuroleptiques, traitements hypertension).
IV.2. Les Paraphilies
Conduites sexuelles en rupture avec pratiques culturellement admises. Répétitives, vécues sans culpabilité, généralement exclusives. Impuissance à éprouver orgasme sans environnement/objet précis/comportement particulier nécessaire à l’excitation.
| Paraphilie | Caractéristiques |
|---|---|
| Fétichisme | Dérivation instinct sexuel vers objet matériel seul susceptible de déclencher scénario orgastique (auto-érotique ou avec partenaire accessoire). Exclusivement masculin. Objet inanimé (vêtement, poupée, flacon) ou partie du corps (cheveux, pieds), parfois difformité. |
| Exhibitionnisme | Tendance répétée à exposer organes génitaux à personnes étrangères sexe opposé (lieux publics isolés/peu éclairés). Sans autre demande, souvent suivie masturbation. Frayeur et peur témoin accroissent excitation. |
| Voyeurisme | Tendance répétée à observer (à leur insu) personnes se déshabillant, livrant activités sexuelles/intimes. |
| Sadomasochisme | Activité sexuelle nécessite certaine violence. Masochisme : nécessité de vivre humiliation/douleur. Sadisme : asservissement, humiliation ou douleur pour excitation sexuelle (explique le viol). |
| Pédophilie | Attirance sexuelle pour enfants d’âge prépubère (< 13 ans). |
| Transvestisme | Port de vêtements sexe opposé (dès enfance). Partiel (sous-vêtements) à total (habillé entièrement en femme, maquillage, perruque), masturbation miroir, rarement relation sexuelle avec partenaire. |
| Zoophilie | Méthode préférée/répétée/exclusive d’obtention excitation sexuelle est relation sexuelle (agie ou fantasmée) avec animal. |
| Nécrophilie | Excitation sexuelle due à relation (agie ou fantasmée) avec cadavre. |
| Inceste | Activité sexuelle entre membres même famille, transgressant interdit social/structurel. |
| Frotteurisme | Excitation sexuelle obtenue par attouchements seins/fesses femmes habillées, à la faveur anonymat lieux publics (transports en commun). |
| Gérontophilie | Attrait préférentiel pour partenaires âgés. |
IV.3. L’Hypersexualité
Fréquence excessive, croissante et non contrôlée du comportement sexuel (non déviant), avec conséquences négatives. Peut être symptôme d’un trouble psychiatrique (épisode maniaque), maladie neurologique (syndrome frontal/temporal, épilepsie SEP Wilson, retard mental Huntington, Kleine-Levin, Klüver-Bucy, Parkinson traitée, démence), ou lié à intoxication substances psychoactives (cocaïne, amphétamines, hallucinogènes, alcool, testostérone, propofol, agonistes dopaminergiques).
IV.4. Les Dysphories de Genre (Trouble de l’Identité Sexuelle, Transsexualisme)
Identité de genre non conforme à sexe de naissance, vécue dans contexte de souffrance. Personne s’identifie de façon importante/persistante au genre opposé (dès enfance), désire caractères sexuels primaires/secondaires du sexe opposé, vivre/être traité comme sexe opposé, sans anomalie biologique/génétique. Distinction avec orientation sexuelle (attirance érotique).
V. MOYENS THÉRAPEUTIQUES DES TROUBLES SEXUELS
V.1. Psychothérapie
- Éducation sexuelle.
- Thérapies cognitivo-comportementales (TCC).
- Verbalisation, compréhension, dédramatisation des troubles.
- Cure de relaxation (meilleur contrôle anxiété).
- Thérapie de groupe (soutien informatif, améliore estime de soi).
- Hypnose.
- Rééducation périnéale.
- Prothèses péniennes (semi-rigides, malléables, gonflables) chirurgicalement insérées.
V.2. Pharmacologie
- Androgènes (déficit androgénique).
- PRILIGY (dapoxétine), clomipramine faible dose (éjaculations précoces).
- Viagra (sildénafil), Cialis (Tadalafil) : troubles érection (attention cardiopathie, hypotension, interaction dérivés).
- Injections intracaverneuses (Edex) : troubles érection.
V.3. Traitement chirurgical
- Prothèse pénienne.
V.4. Traitement des dysphories de genre
Personnes transsexuelles peuvent bénéficier d’un traitement hormonal puis chirurgical, avec suivi psychologique, pour faire correspondre anatomie au genre ressenti.
VI. CONCLUSION
Les troubles sexuels sont fréquents mais peu abordés. Il est important de les connaître, dépister et traiter pour éviter les complications néfastes pour l’individu et le couple.