Les Délires Chroniques

I. INTRODUCTION

Pathologies psychiatriques caractérisées par la présence d’au moins un symptôme psychotique chronique (syndrome délirant ou dissociatif), sans cause organique. Différenciés en :

• Schizophrénies : Syndrome dissociatif marqué, délire flou non systématisé, évolution déficitaire (forme paranoïde).
• Délires chroniques (psychoses non-dissociatives ou non-déficitaires) : Idées délirantes permanentes d’installation progressive, infiltration de la personnalité.

I.1. Classification (selon DSM-5 et CIM 10)

II. CARACTÉRISTIQUES D’UN DÉLIRE

• Conviction absolue, inaccessible à la critique, au raisonnement et à la démonstration.
• « Évidence interne ».
• Individuelles (non partagées), non modifiables par la logique ou l’expérience.

II.1. Éléments du Délire

• Thèmes : Persécution (le plus fréquent), mégalomanie/grandeur, passionnels (jalousie, érotomanie, revendication), référence, hypochondrie, mystique.
• Mécanismes :
  • Interprétation : Attribution sens unique/inaccessible à critique à perception exacte.
  • Intuition : Prise de conscience brusque sans déduction/élément objectif.
  • Illusion : Perception déformée d’objet réel.
  • Imagination : Fabulation, invention.
  • Hallucination : Perception sans objet à percevoir (auditives, visuelles, olfactives, gustatives, cénesthésiques, intrapsychiques).
• Organisation : Chronique (≥ 6 mois), Aiguë (< 6 mois). Systématisée (logique interne) ou non systématisée.
• Conviction, Adhésion, Critique : Totale ou partielle, accès à l’autocritique.
• Participation Affective : Émotionnelle et thymique.
• Évolution : Aiguë ou chronique.
• Terrain : Âge de début, sexe, antécédents familiaux et personnels.

III. SCHIZOPHRÉNIE (DÉLIRE CHRONIQUE DISSOCIATIF)

III.1. Définition

Psychose chronique (> 6 mois) dissociative (« je sépare, je scinde l’esprit » - Bleuler). Ensemble de troubles dominés par discordance, incohérence verbale, ambivalence, autisme, idées délirantes, hallucinations mal systématisées, perturbations affectives (détachement, étrangeté). Évolue vers déficit et dissociation de la personnalité (Ey).

III.2. Épidémiologie

• Prévalence : 1% population générale.
• Sex-ratio : identique.
• Début : 15-35 ans (plus précoce chez l’homme).
• Mortalité élevée : 2-8% par suicide (10 premières années). Surmortalité par maladies cardio-vasculaires, respiratoires, infectieuses.

III.3. Étiologie Multifactorielle

• Facteurs génétiques : Nécessaires mais non suffisants (50% jumeaux homozygotes, 10% parent 1er degré, 4% parent 2ème degré).
• Facteurs de stress précipitants : Infections (HSV, toxoplasmose), stress psychosocial.
• Facteurs de régulation : Système neurobiologique dopaminergique, sérotoninergique, noradrénergique.

III.4. Clinique (Description Classique)

1. Dissociation (noyau commun) : Élément cardinal.
2. Délire paranoïde.
3. Autisme.

III.4.1. La Dissociation Schizophrénique

• Affecte toutes les dimensions de la vie psychique (comportementale, intellectuelle, affective).
• Comportementale (Discordance) : Ambivalence (affective, volonté, intellectuelle). Bizarrerie. Impénétrabilité discours. Détachement du réel (perte contact, enfermement solitaire dans délire).
• Psychique :
  • Trouble du cours de la pensée : Flou pensée, incohérence discours (relâchement associations idéiques). Pensée discontinue (altération débit idéique, barrages, fading).
  • Trouble du langage : Latence réponses, altération intonation/articulation, modification rythme voix (prosodie), mutisme, réponse à côté, néologismes, paralogismes, schizophasie.
  • Altération système logique : Logique inadéquate, illogique, pseudo-logique. Rationalisme morbide.
• Affective : Indifférence affective ou athymormie (froideur contact, négativisme psychomoteur). Réactions émotionnelles brutales (intolérance frustration, parathymie). Ambivalence affective importante.

III.4.2. Délire

• Illogisme de la pensée, vécu en état d’euphorie (toute-puissance) ou angoisse (menace).
• Non structuré et non systématisé.
• Mécanismes polymorphes : Hallucinations acoustico-verbales, intrapsychiques (voix). Cénesthésiques et visuelles rares.
• Polythématique : Idées transformations corporelles (dysmorphophobie, négation d’organe, morcellement), persécution, ensorcellement, empoisonnement.
• Dépersonnalisation, déréalisation.
• Adhésion totale au délire, absence de critique.

III.4.3. Autisme (Retrait Autistique)

• Rupture entre sujet et monde environnant.
• Retrait vers soi, absence communication, enfermement rêverie autistique.
• Apragmatisme, aboulie, incurie, clinophilie, perte des intérêts.

III.4.4. Signes Positifs (Productifs) et Négatifs (Déficitaires)

III.5. Diagnostic (DSM-5)

• Critère A : Deux (ou plus) symptômes (délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement désorganisé/catatonique, symptômes négatifs) présents pendant ≥ 1 mois. Au moins un de (1), (2), ou (3).
• Critère B : Altération marquée du niveau de fonctionnement (travail, relations, soins personnels) depuis le début.
• Critère C : Signes continus de perturbation persistent ≥ 6 mois (incluant ≥ 1 mois symptômes phase active, et périodes prodromiques/résiduelles avec symptômes négatifs ou atténués du critère A).
• Critère D : Exclusion trouble schizo-affectif et trouble dépressif/bipolaire avec caractéristiques psychotiques.
• Critère E : Exclusion effets physiologiques substance/affection médicale.
• Critère F : Si antécédents trouble spectre autisme/communication, diagnostic schizophrénie additionnel si idées délirantes/hallucinations prononcées et autres symptômes requis ≥ 1 mois.

III.5.1. Diagnostic Positif

• Syndrome dissociatif +/- syndrome délirant.
• Altération du niveau de fonctionnement antérieur.
• Évolution > 6 mois.
• Début après 15 ans.
• Pas de trouble organique ni prise de toxiques.
• Pas de trouble thymique prédominant.

III.6. Évolution

• 25% : Favorable.
• 50% : Intermédiaire (accès récurrents, atteinte variable).
• 25% : Très péjorative (délire/signes déficitaires invalidants, dégradation sociale, nécessité assistance quasi-permanente).
• Mortalité : Risque suicidaire élevé (10% des TS, 5% mortalité schizophréniques), secondaire à raptus délirant et/ou anxieux.

III.7. Principes Thérapeutiques

III.7.1. Objectifs Thérapeutiques

• Prévention altérations physiques, éviter suicide, lutte symptômes déficitaires.
• Diminuer exclusion sociale, errance, conduites addictives, délinquance.
• Maintien autonomie, favoriser réseau relationnel/affectif, insertion socioprofessionnelle.

III.7.2. Moyens Thérapeutiques

• Chimiothérapie
• Psychothérapie
• Sociothérapie

A. Chimiothérapie

• Monothérapie, dose minimale efficace, PO. Antipsychotiques (antidélirants et antidéficitaires : Olanzapine, Risperidone, Aripiprazole, Amisulpride). Neuroleptiques classiques (antidélirants : Halopéridol, Flupentixol, Zuclopenthixol). Anxiolytiques et sédatifs (Cyamémazine, Lévomépromazine, Loxapine).
• Schizophrénie résistante : Clozapine (surveillance NFS risque agranulocytose).
• Surveillance : Tolérance et effets secondaires. Coprescriptions (correcteurs : antiparkinsoniens, anti-hypotenseurs, anti-hyposialorrhée, laxatifs ; autres psychotropes : anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs, thymorégulateurs).

B. Sismothérapie (ECT)

• Indications (urgence thérapeutique) : Syndrome catatonique, syndrome mélancoliforme. Syndrome délirant majeur résistant aux neuroleptiques (rare). Agitation psychomotrice extrême non contrôlable (rare).

C. Psychothérapies

• Information et éducation sur la maladie. Individuelle (soutien). Groupe (HDS, HDJ, CATTP). Art-thérapie, ergothérapie. Comportementale et cognitive (TCC). Familiale.

D. Réinsertion Socioprofessionnelle

• Ateliers thérapeutiques (ATP, ATA), CAT, emplois protégés, Centres occupationnels.
• Foyers et appartements thérapeutiques.
• Mesure de protection des biens (tutelle, curatelle). Allocation Adulte Handicapé (AAH).

IV. DÉLIRE CHRONIQUE NON DISSOCIATIF

IV.1. Caractéristiques

• Non dissociatif, permanent, relativement systématisé.
• Absence d’évolution vers formes « déficitaires » (non absolu).
• Apparition tardive (> 30 ans).
• S’enrichit des événements et frustrations de la réalité. Entourage adhère.
• Risque passage à l’acte agressif.
• Différentie de la schizophrénie par absence syndrome discordant et détérioration intellectuelle.

IV.2. Les Psychoses Paranoïaques

IV.2.1. Paranoïa (Définition)

Trouble mental sans phénomènes hallucinatoires ni déficit intellectuel. Excès de fonctionnement d’une raison déviée produisant représentations cohérentes, récits plausibles. À la fois un caractère et un délire. Pas de délire paranoïaque sans personnalité paranoïaque.

IV.2.2. Les Délires Paranoïaques

États délirants chroniques, mécanisme interprétatif et systématisé. Cohérence extrême, conviction absolue, peut entraîner adhésion de tiers. Se développent chez patients avec trouble personnalité pré-morbide paranoïaque (hypertrophie du moi, fausseté jugement, méfiance, psychorigidité, orgueil).

A. Variantes Cliniques

• Délire d’interprétation (Cap Gras et Sérieux) : Personnalité paranoïaque. Début brutal (facteur déclenchant) ou insidieux. Structuration et évolution sur années. Interprétations délirantes nombreuses (tous événements rattachés au système délirant). Structure « en réseau » (tous domaines envahis). Thèmes : persécution, préjudice.
• Délire de relation des sensitifs (Kretschmer) : Sujets personnalité pré-morbide sensitive (orgueil, sens valeurs/morale, vulnérabilité, tendance à intérioriser échecs relationnels/affectifs). Émerge progressivement après déceptions. Interprétations délirantes. Thèmes : persécution, préjudice, mépris, atteinte valeurs morales. Peu systématisé, rarement au-delà cercle relationnel proche. Complication : évolution dépressive.
• Délires Passionnels : Érotomanie, jalousie, revendication. Regroupés par nature sentiments et thèmes. Début brusque (interprétation ou intuition délirante). Forte participation affective (passages à l’acte). Construction « en secteur » (centrés sur objet/thématique unique).
  • Érotomanie (illusion délirante d’être aimé) : Plus fréquent chez femmes. Objet : position sociale élevée. Début par postulat fondamental (intuition délirante). Évolution en trois stades : espoir, dépit, rancune (actes auto et hétéro-agressifs à craindre).
  • Délire de jalousie : Essentiellement hommes. Transformation relation amoureuse en triangulaire (tierce personne réelle/imaginaire). Installation insidieuse, nourri par événements anodins interprétés déliramment. Doutes obsédants, recherche preuves. Fixation sur rival supposé (danger crime passionnel). Fréquent chez alcooliques.
  • Délire de revendication : Sur personnalité paranoïaque. Après un préjudice, revendication réparation. Porté sur : la loi (quérulents processifs), la santé (hypocondriaque protestant contre TRT, sinistrose délirante), le savoir (inventeurs délirants méconnus), idéalistes passionnés (rêvent nouveaux systèmes politiques, scandales/attentats).

IV.2.3. Caractère / Personnalité Paranoïaque

Association de traits :

• Hypertrophie du Moi : Orgueil démesuré, autophilie, sentiment supériorité, égocentrisme, posture hautaine, mépris de l’autre.
• Méfiance : Hypervigilance, susceptibilité, mise à distance interlocuteur.
• Psychorigidité : Absence tendresse, manque sens humour, jalousie injustifiée, inadaptation sociale. Autoritarisme. Incapacité à remettre en cause propre système de valeur.
• Fausseté de jugement : Raisonnement paralogique (raisonne juste sur prémisses fausses), interprétations erronées à tonalité persécutive.

Résultat : Inadaptation sociale, difficultés relationnelles, sentiment d’être incompris, possible passage à l’acte (hétéro ou auto-agressif).

IV.2.4. Caractère Paranoïaque (Mécanismes de Défense Psychotiques)

• Dénégation : Ne voit pas la réalité, la nie.
• Projection : Difficultés/échecs portés sur autrui, ne se remet jamais en cause.
• Inversion : Faiblesse inversée en hypertrophie du moi, peur blessée inversée en certitude persécution.

IV.2.5. Personnalité Sensitive (Rapprochement)

Vulnérable, timide, inhibé sexuellement, très susceptible. Sensible attitudes autrui, intériorise conflits, ressasse difficultés relationnelles. Hyperesthésie relations avec autrui, aboutissement à échec social (hyperémotivité, hypersensibilité, faible confiance en soi).

IV.3. Diagnostic Positif (Selon DSM-5 - Trouble Délirant)

• A/ Présence d’une ou plusieurs idées délirantes non bizarres sur une durée de ≥ 1 mois.
• B/ Critère A de la schizophrénie n’a jamais été rempli.
• C/ Pas d’altération marquée du fonctionnement ni de bizarrerie comportementale.
• D/ Si trouble thymique concomitant, durée brève comparativement à durée totale épisode délirant.
• E/ Perturbations non dues aux effets physiologiques substance/affection médicale.

IV.3.1. Classification (Fonction du Type d’Idée Délirante)

• Type érotomaniaque : Conviction délirante d’être aimé intensément par personne position sociale supérieure. Plus souvent chez les femmes.
• Type de jalousie : Conviction délirante d’être trompé, d’avoir un rival.
• Type de persécution : Croyance d’être cible complot/calomnie. À partir fait réel, délire s’organise, s’enrichit, repose sur besoin tout expliquer/interpréter. Installation insidieuse, progressive. Intelligence normale. Rancuniers, coléreux, peuvent passer à l’acte violent.
• Type somatique ou délire hypocondriaque : Conviction délirante d’être atteint maladie (infection, infestation), mauvaise odeur, transformation corporelle.
• Type mégalomaniaque : Conviction délirante d’avoir talents exceptionnels méconnus, découverte/invention importante, idée religieuse. Peuvent être à la tête de cultes, sectes.
• Type mixte : Existence de plus d’un délire sans prédominance d’aucun thème.

IV.3.2. Points Communs Cliniques

• Personnalité : Paranoïaque.
• Début : Progressif.
• Mécanisme : Interprétatif, intuitif sans hallucinations.
• Structure : Systématisé, bien construit, stable, organisé, cohérent, plausible (délire induit ou à 2).
• Centré sur : Groupe social ou personne (délire de relation sociale).
• Terrain : Généralement homme 35-40 ans (sauf érotomaniaque : femme).
• Évolution : Chronique non déficitaire.
• Adhésion : Totale au délire, croyance inébranlable.
• Risque majeur : Passage à l’acte hétéro-agressif.

IV.4. Diagnostics Différentiels

IV.5. Évolution

• Pas d’évolution déficitaire et tendance à la stabilisation.

IV.6. Psychose Hallucinatoire Chronique (PHC)

IV.6.1. Définition

Entité clinique française. Femme âgée 30-50 ans (sex-ratio 1/7). Mécanisme principal hallucinatoire, sans dissociation mentale, évolution chronique. Classifications internationales : schizophrénie d’apparition tardive, trouble schizotypique, troubles délirants, autres troubles psychotiques non organiques.

IV.6.2. Clinique

• Début : Souvent brutal (épisode délirant aigu richement hallucinatoire avec automatisme mental idéo-verbal, idéo-moteur ou idéo-sensitif, syndrome d’influence).
• Phase d’état : Délire richement hallucinatoire (5 sens). Hallucinations cénesthésiques, olfactives plus fréquentes. Mécanismes interprétatif et intuitif possibles.
• Thèmes délirants : Variés, souvent persécutif, mystique ou d’influence.
• Délire : Systématisé en réseau, extension progressive à tous les domaines de vie.

IV.6.3. Évolution / Traitement

• Évolution spontanée : Poussées (réactivation délire), entrecoupées rémission. À la longue, délire s’étend, s’enrichit phénomènes imaginatifs, envahissement vie mentale/sociale, coupure progressive vie extérieure.
• Sous traitement : Extinction complète phénomènes hallucinatoires, mise à distance et « enkystement » délire.
• Traitement : Neuroleptiques (parfois associés antidépresseurs).

IV.7. Les Paraphrénies

IV.7.1. Définition

Délires rares. Mécanisme délirant prédominant : imagination délirante. Sans dissociation mentale, évolution chronique, sujets âgés. Thèmes volontiers grandioses et fantastiques. Malgré intensité/adhésion au délire, adaptation à réalité extérieure remarquable (bipolarisation vie psychique : maintien relations professionnelles, respect codes sociaux en parallèle à vécu délirant intense).

IV.7.2. Formes Cliniques

• Forme imaginative confabulante : Assez systématisée autour thème de grandeur, mécanisme essentiellement imaginatif, peu hallucinatoire.
• Forme fantastique : Mécanismes hallucinatoires et imaginatifs souvent intriqués.

IV.7.3. Évolution / Traitement

• Évolution : Chronique, alternance périodes fécondes (réactivation délire, exaltation humeur) et périodes relative sédation délire. À long terme (sans traitement), appauvrissement progressif élaborations délirantes.
• Peut apparaître dissociation schizophrénique (incohérence délire, troubles cours pensée/langage).
• Traitement neuroleptique : Peu efficace sur délire, mais contrôle exaltation thymique, phénomènes hallucinatoires, poussées délirantes.
• Psychothérapie : Vise à maintenir insertion socio-affective.

V. TRAITEMENT DES DÉLIRES CHRONIQUES NON DISSOCIATIFS

• Difficile, long, souvent décevant. Forte adhésion du malade, rarement consultation médicale. Nécessité d’amener le patient à accepter des soins.

V.1. Problème de l’Hospitalisation

• Rare, privilégier soins ambulatoires. Dans deux situations :
  • Exacerbation anxieuse ou décompensation dépressive.
  • Dangerosité importante du patient.
• Hospitalisation d’Office (danger imminent pour la sûreté des personnes). Hospitalisation Sur Demande d’un Tiers non recommandée (risque que le tiers devienne persécuteur).

V.2. Particularités du Traitement de la Paranoïa

1. Apprécier la dangerosité et adapter le mode d’hospitalisation (PO, HDT).
2. Éléments imposant placement en service fermé : persécuteur désigné, antécédents passage à l’acte, verbalisation menace, délire très actif.

V.3. Psychothérapie

• Respecter distance (pas trop loin ni près), honnêteté pour établir confiance. Rester neutre et attentif (pas de critique = persécuteur, pas de compassion = justifier passage à l’acte).
• Éviter d’affronter le patient, attitudes de rejet. Éviter de critiquer trop directement le délire (risque de devenir persécuteur), d’approuver trop directement (risque de justifier passage à l’acte).
• Difficile à cause du caractère méfiant/suspicieux. Relation de confiance essentielle.