Les tumeurs hypophysaires

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

• Évoquer le diagnostic d’une tumeur hypophysaire devant un tableau clinique compatible.
• Reconnaître les particularités paracliniques de chaque tumeur hypophysaire.
• Reconnaître la classification des adénomes hypophysaires.
• Reconnaître les différents traitements des principales tumeurs hypophysaires.

PLAN

1. Introduction-Généralités
2. Intérêt de la question
3. Rappels anatomo-physiopathologiques
4. Diagnostic positif
5. Diagnostic différentiel
6. Diagnostic étiologique
7. Traitement
8. Conclusion

I. Introduction-Généralités

• Découvertes entre 35 et 65 ans.
• Tumeurs intracrâniennes fréquentes, prennent naissance dans la loge sellaire ou parasellaire.
• Diagnostic essentiel pour éviter morbidité/mortalité (caractère sécrétant et/ou compressif).
• Récemment rebaptisées “tumeurs neuroendocrines hypophysaires” (PitNET) par les pathologistes.

II. Intérêt de la question

• Épidémiologique :
  • 15% des tumeurs intracrâniennes, dont deux tiers sécrétantes.
  • Prévalence globale ~1/1000, dominée par les microprolactinomes (fréquents chez la femme).
  • 95% des cas sporadiques, 5% liés à syndromes familiaux (NEM1, Carney) ou FIPA.
  • Au diagnostic : 66% femmes, âge moyen 40 ans.
  • Adénomes sécrétants par ordre de fréquence : prolactinomes (66/100 000), somatotropes (4-7/100 000), corticotropes, thyréotropes (<1%).
• Diagnostique : arguments clinico-biologiques et IRM hypophysaire+++.
• Pronostique : la plupart bénignes, mais 45% invasives, 2-5% “agressives” (croissance rapide, invasives, résistantes, récidivantes).

III. Rappels anatomo-physiopathologiques

• Antéhypophyse : adénohypophyse.
• Posthypophyse : neurohypophyse.
• Sécrétions hormonales (sous influence hypothalamique) : ACTH, GH, TSH, FSH, LH, Prolactine (PRL).
• Posthypophyse sécrète : Ocytocine, Vasopressine (contrôlent excrétion urinaire).
• Rapports anatomiques :
  • Supérieurement : chiasma.
  • Inférieurement : sinus sphénoïdal.
  • Latéralement : loges caverneuses (nerfs oculomoteurs, V1/V2 trijumeau, artère carotide interne).

IV. Diagnostic positif

IV.1. Signes cliniques

IV.2. Signes paracliniques

• Biologie : exploration des axes hypophysaires :
  • Dosage Prolactine (fondamental en 1ère intention, car prolactinomes bénéficient traitement médical urgent par agonistes dopaminergiques).
  • IGF-1 (préférable à GH), TSH/T4, ACTH/cortisol 8h (éliminer hyposécrétion).
  • Test de freinage minute ou cortisol libre urinaire 24h (en cas d’hypersécrétion).
  • LH/FSH, estradiol/testostérone.
• Évaluation du retentissement visuel :
  • Champ visuel et acuité visuelle systématiques devant macroadénome (recherche compression chiasmatique = gravité).
  • Atteinte campimétrique initiale : temporale graduée (encoche temporale sup. → quadranopsie → hémianopsie bitemporale). Acuité visuelle longtemps normale.
  • Test de Lancaster : seulement en cas de paralysie oculomotrice.
  • OCT (tomographie par cohérence optique) : évaluer fibres optiques, atteinte nerf optique (compressions anciennes).
• IRM hypophysaire :
  • Seul examen d’imagerie, avec et sans injection de contraste, coupes axiales, sagittales, coronales (T1, T2).
  • Diagnostique : confirmer pathologie hypothalamo-hypophysaire.
  • Pronostique : évaluer invasion locale (sinus caverneux, compression chiasmatique, érosion plancher sellaire).
  • Suivi : surveillance résidu tumoral post-chirurgie, réduction tumorale sous traitement.
  • Images (exemples) : soulèvement du chiasma, invasion sinus caverneux/sphénoïdal. Rehaussement parenchyme sain, absence de prise de contraste de l’adénome.
• Scanner hypophysaire : réservé aux contre-indications de l’IRM (stimulateurs, clips ferromagnétiques, etc.).

IV.3. Classification

• Tient compte des caractéristiques cliniques, biochimiques, radiologiques, immunohistochimiques, histopathologiques.

A. Selon la taille

B. Selon le statut fonctionnel

C. Selon l’expansion extra-sellaire

D. Classification cytofonctionnelle : OMS 2017

V. Diagnostic différentiel

• Augmentation globale du volume de l’hypophyse :
  • Hyperplasie hypophysaire simple : modérée, régulière. Physiologique (puberté, grossesse, ménopause) ou par déficit prolongé d’une glande cible.
  • Hypophysite lymphocytaire : rare, auto-immune, post-partum, insuffisance antéhypophysaire dissociée.
  • Granulomatose hypophysaire : exceptionnelle (sarcoïdose, histiocytose, tuberculose), plus volontiers hypothalamus.

VI. Diagnostic étiologique

A. L’acromégalie

• Définition : Excès chronique de sécrétion de GH, médiée par IGF-1. Stimule cartilages, anabolisme musculaire, croissance cellulaire, peut augmenter glycémie et insulinorésistance.
• Pic de survenue : 40 ans, légère prédominance féminine.
• Retard diagnostique : modifications morphologiques progressives, méconnues.
• Clinique :
  • Enfant : accélération croissance.
  • Adulte : syndrome dysmorphique (prognathisme, macroglossie, rupture articulé dentaire, élargissement extrémités, signe de l’alliance, peau épaisse).
  • Sueurs profuses (surtout nocturnes).
  • Souvent découverte lors de complications : cardiovasculaires (HTA, IC), néoplasiques (polypes coliques), rhumatologiques (arthralgies, canal carpien bilatéral), stomatologiques, respiratoires (SAS), liées à la tumeur (céphalées, troubles visuels), endocriniennes (hypogonadisme, diabète sucré).
• Biologie :
  • Dosage plasmatique IGF-1 et GH.
  • Acromégalie infirmée si GH < 1 mUI/l (ou 0,5 ng/ml) et IGF-1 normale.
  • Confirmation par hyperglycémie provoquée orale (HGPO) : absence de freinage de GH (<1 mUI/l) malgré hyperglycémie.
  • Valeurs difficiles à interpréter chez diabétique, insuffisant rénal chronique, enceinte.
• Imagerie : IRM hypophysaire objective l’adénome.

B. La maladie de Cushing

• Définition : Adénome hypophysaire corticotrope, cause fréquente d’hypercortisolisme endogène (70-80%). 10-15% des adénomes hypophysaires, souvent petits microadénomes, difficiles à visualiser à l’IRM.
• Clinique : obésité androïde, bosse de bison, amyotrophie quadriceps, érythrose faciale, vergetures pourpres, fragilité cutanée, hématomes. Signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, irrégularités menstruelles, acné). HTA récente progressive. Tableau psychiatrique (maniaque ou dépressif sévère). Diabète type 2 difficile à équilibrer. Ostéoporose du sujet jeune.
• Biologie :
  • Hypokaliémie (effet aldostérone-like).
  • Diabète.
  • Augmentation cortisol : 2-3 dosages de cortisol libre urinaire 24h et/ou 2-3 dosages de cortisol salivaire à minuit (ambulatoire).
  • Test de freinage minute : 1mg dexaméthasone à minuit, dosage ACTH et cortisol 8h. Normal : cortisol < 50 nmol/l. Pathologique : ACTH et cortisol non modifiés (cortisol > 50 nmol/l). Diagnostic confirmé par positivité de deux des trois tests.
• Diagnostic étiologique (si ACTH normale ou augmentée) :
  • Hypercorticisme ACTH-dépendant.
  • Production hypophysaire d’ACTH (maladie de Cushing) ou production ectopique d’ACTH.
  • IRM hypophysaire et scanner thoraco-abdomino-pelvien. Cathétérisme des sinus pétreux si résultats discordants.
• Complications : glucidique (diabète), lipidique (répartition androïde), protidique (amyotrophie), cutanée (vergetures), osseuse (ostéoporose), immunologique (immunosuppression), cardiaques (rétention hydrosodée, HTA, IC).

C. Le prolactinome

• Définition : Adénomes hypophysaires sécrétants les plus fréquents, de très bon pronostic.
  • Microadénomes les plus fréquents (90%), forte prédominance féminine.
  • Macroprolactinomes : fréquence identique homme/femme.
• Physiopathologie : Hyperprolactinémie bloque pulsatilité LH-RH → effets sur LH/FSH → ovulation (cycles irréguliers ou aménorrhée). Prolactine inhibée par dopamine hypothalamique.
  • Hyperprolactinémie par sécrétion directe adénome ou compression tige pituitaire (“de déconnexion”).
• Clinique :
  • Femme : aménorrhée/cycles irréguliers (oligoménorrhée, spanioménorrhée), infertilité, galactorrhée.
  • Homme : signes aspécifiques (retard diagnostic fréquent) : baisse libido, impuissance.
  • Macroadénome : troubles visuels, céphalées.
  • Adolescent : retard pubertaire.
• Biologie :
  • Dosage prolactine élevé (hors grossesse, SOPK, médicaments).
  • Taux corrélés au diamètre : <100 ng/ml pour microprolactinome, >200 ng/ml pour macroprolactinome.
• Imagerie : IRM hypophysaire (premier et seul examen paraclinique à demander).

D. L’adénome thyréotrope

• Définition : Rares (0,5-3% des adénomes), sans prédominance de sexe.
• Clinique : signes modérés d’hyperthyroïdie (cardiaques surtout), syndrome tumoral possible.
• Diagnostic : T3 et T4 élevés avec TSH non freinée (normale ou augmentée).
• Diagnostic différentiel : résistance aux hormones thyroïdiennes (contexte familial).
• Peut avoir sécrétion mixte (GH, LH, FSH, ACTH).
• Imagerie : IRM retrouve le plus souvent un adénome intrasellaire.

E. Les adénomes non sécrétants/gonadotropes

• Définition : 15-54% des adénomes hypophysaires, diagnostiqués entre 40 et 50 ans.
• Clinique : Hypersécrétion de LH, FSH ou sous-unité alpha sans retentissement clinique.
  • Évolution lente, souvent découverts tardivement avec syndrome tumoral et hypopituitarisme (déficit gonadotrope le plus fréquent).
  • Compression de la tige pituitaire → hyperprolactinémie modérée (diagnostic différentiel avec macroprolactinomes).
• Prise en charge : Évaluation biologique de tous les axes antéhypophysaires, IRM hypophysaire et champ visuel indispensables pour décision thérapeutique (chirurgie ou SVC).

F. L’apoplexie hypophysaire

• Définition : Infarcissement nécrotico-hémorragique de la glande hypophysaire.
• Clinique : Tableau brutal : céphalées intenses, vomissements (peut simuler méningite), compression chiasmatique, ophtalmoplégie.
• Pronostic : Vital peut être menacé (hypopituitarisme aigu).
• Type d’adénome : Macroadénome+++, rarement microadénome.
• Facteurs favorisants : Traumatisme crânien, traitement anticoagulant, grossesse, traitement œstrogénique, bromocriptine.

VII. Traitement

A. Buts

• Équilibre hormonal si possible.
• Améliorer qualité de vie.
• Prévenir complications.

B. Moyens

• Traitement médicamenteux.
• Traitement chirurgical.
• Radiothérapie.
• Abstention thérapeutique et surveillance.

C. Indications

1. Acromégalie

• Médical : Agoniste de la somatostatine++.
• Chirurgical : Voie trans-sphénoïdale++ (rarement trans-frontale selon extension).
• Radiothérapie : Conventionnelle (cobaltothérapie) ou radiochirurgie (ciblée).

2. Maladie de Cushing

• Médical : Inhibiteurs de la stéroïdogenèse (kétoconazole, métyrapone, osilodrostat).
• Chirurgical : Transsphénoïdale (1ère intention, 50-80% rémission). Surrénalectomie bilatérale si besoin.
• Radiothérapie/radiochirurgie possibles.

3. Prolactinome

• Médical : Antiprolactinique (Bromocriptine ou Cabergoline+++).
• Chirurgical : Exérèse tumorale complète (transsphénoïdale ou endonasale) en cas d’échec ou intolérance traitement médical.
• Radiothérapie hypophysaire rarement.

4. Adénome thyréotrope

• Chirurgical++.
• Médical : Somatostatinergiques (octréotide, lanréotide) efficaces (>90% antisérécétion).
• Radiothérapie (conformationnelle ou stéréotaxique) possible.

5. Adénome non sécrétant gonadotrope

• Chirurgical++.
• Radiothérapie (conformationnelle ou stéréotaxique) possible.

D. Surveillance

• Clinique, biologique, IRM.

Conclusion

• Physiopathologie des adénomes hypophysaires reste mystérieuse (gène AIP dans formes familiales).
• Futurs études visent à clarifier mécanismes pour améliorer arsenal thérapeutique.
• Efficacité majeure des traitements antisécrétoires permet de contrôler ou guérir la majorité des cas.
• Prise en charge impose concertation pluridisciplinaire (endocrinologue, chirurgien, radiothérapeute) pour optimisation.