Insuffisance antéhypophysaire

Objectifs

1. Citer les signes cliniques suspectant une IAH.
2. Citer les arguments biologiques affirmant le diagnostic d’une IAH.
3. Énumérer les principales étiologies de l’IAH.
4. Conduire un traitement substitutif de l’IAH.

Définition

• Déficit de synthèse d’une ou plusieurs hormones hypophysaires (ACTH, TSH, LH, FSH, GH ou prolactine).
• Peut être total ou partiel, isolé ou multiple, associé ou non à un déficit des hormones post-hypophysaires (panhypopituitarisme).

Épidémiologie

• Prévalence : 45,5 pour 10⁵ habitants.
• Incidence : 4,2 nouveaux cas pour 10⁵ habitants/an.
• Survient à tout âge, sans prédominance de sexe.

IAH: Étiopathogénie

• Mécanisme ischémique :
  • Compression des veines portes par processus tumoral.
  • Nécrose hypophysaire post-choc hypovolémique du post-partum (Maladie de Sheehan).
  • Hémorragie hypophysaire (traumatisme crânien ou intra-tumoral : syndrome apoplexie).
• Lésions inflammatoires, infiltratives, ou invasion tumorale.

Clinique

• Dépend du mode d’installation (aigu ou progressif), de la sévérité et multiplicité des déficits, et de l’âge du patient.
• IAH chronique : progressif (retard diagnostic+++).
• IAH aiguë : brutal (urgence diagnostique et thérapeutique+++).

Déficit en TSH (Insuffisance thyréotrope centrale)

Tous les signes d’hypothyroïdie, sauf myxœdème.

Déficit en ACTH (Déficit corticotrope central)

Discret+++. Risque de décompensation en situation de stress (Crise surrénalienne aiguë+++).

Déficit gonadotrope

IAH avant la puberté : impubérisme.

Déficit somatotrope (GH)

Déficit en prolactine

• Absence de montée laiteuse (post-partum).

Biologie

Biologie standard (signes indirects non spécifiques)

• Hyponatrémie (insuffisance corticotrope et thyréotrope).
• Hypoglycémie (insuffisance somatotrope et corticotrope ).
• Anémie (insuffisance thyréotrope et somatotrope).
• Hypercholestérolémie (insuffisance thyréotrope).

Diagnostic IAH : Diagnostic de certitude

• Suspicion clinique + Exploration hormonale.

Hormones périphériques et stimulines à l’état de base

• Testostérone ou oestradiol, LH, FSH
• T4, TSH
• Cortisolémie, ACTH
• Prolactine
• IGF1

Diagnostic d’IAH patente

• Diminution hormones périphériques (cortisolémie, œstradiol/testostéronémie, FT4 ,FT3) + Absence d’élévation de la stimuline hypophysaire correspondante (ACTH, FSH, LH, TSH).

Diagnostic d’IAH partielle ou latente

• Valeurs basales des hormones périphériques normales.
• Suspicion clinique de déficits hormonaux hypophysaires.
• Confirmation par tests dynamiques.

Biologie: Déficit en ACTH

• Déficit complet : Cortisolémie <80 nmol/l et ACTH basse ou normale.
• Déficit partiel : Cortisolémie (>80 et <400 nmol/l) → Tests de stimulation.
  • Tests de stimulation :
    • Hypoglycémie insulinique : Cortisolémie < 500 nmol/l après hypoglycémie induite par insuline. (Intrahospitalier, avec précautions).
    • Test au synactène : Cortisolémie < 600 nmol/l 1h après injection de synacthène (faible réponse si insuffisance corticotrope).
    • Test au métopirone, Test CRH.

Biologie: Déficit en TSH (Insuffisance thyréotrope centrale)

• T4 libre est basse.
• TSH normale ou basse.
• Test de stimulation : Test au TRH (rarement fait) : Absence d’élévation TSH après stimulation.

Biologie: Déficit en gonadotrophines

• Femme : Oestradiol bas. FSH et LH normales ou élevées. Si ménopausée : LH, FSH inférieurs aux valeurs physiologiquement élevées.
• Homme : Testostérone basse. FSH, LH non augmentées.
• Test de stimulation : Test GnRH : FSH, LH n’augmentent pas.

Déficit en GH

• Dosage GH non contributif (sécrétion pulsatile).
• IGF-1 bas + déficit de 3 hormones hypophysaires permet le diagnostic.
• Tests dynamiques (enfant+++) :
  • Test d’hypoglycémie insulinique.
  • Test à l’argénine, à l’ornithine, GHRH.

IAH: Étiologies

• Tumorales ( 70%) : IRM cérébrale++.
  • Macroadénomes hypophysaires (syndrome tumoral : céphalées, altération de l’acuité visuel, amputation du champ visuel)+++.
  • Microadénomes hypophysaires.
  • Craniopharyngiome.
  • Tumeurs de la base crane (méningiomes, gliomes, histiocytose).
  • Métastases de hypophyse (Kc sein, poumon).
• Iatrogéniques :
  • Chirurgie Hypophysaire (Exploration hormonale systématique).
  • Radiothérapie.
  • Corticothérapie prolongée (doses supra-physiologiques > 3 semaines → suppression axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien).
• Vasculaires :
  • Syndrome de Sheehan : Absence de montée laiteuse et de retour des couches suite à un accouchement hémorragique. (Nécrose ischémique de l’antéhypophyse).
  • Apoplexie hypophysaire : 2-12% adénome hypophysaire. Hémorragie associée ou non à un infarctus. Clinique : apparition soudaine de céphalées intenses, vomissements, baisse de l’acuité visuelle, amputation du champ visuel, paralysies des nerfs oculomoteurs, et de troubles de conscience. Diagnostic : IRM.
  • Hémorragie sous arachnoïdienne.
• Traumatiques :
  • Traumatisme crânien (déficit en GH est considéré atteinte la plus fréquente, tardif).
  • Sports avec traumatismes répétés cérébraux.
• Inflammatoires :
  • Infectieuses : Tuberculose, abcès hypophysaires, infection HIV, infections fongiques, meningo- encéphalites virales, toxoplasmose cérébrale.
  • Hypophysites : Lymphocytaire (femme, terrain autoimmunité, post partum, infiltration lymphocytaire de l’hypophyse), Granulomateuse (sarcoïdose, wegener).
• Autres étiologies :
  • Maladies de surcharges : Hémochromatose (Surcharge en fer du tissu antéhypophysaire → hypogonadisme hypogonadotrope++).
  • Causes génétiques :
    • Syndromiques (Associée d’autres anomalies extra-hypophysaires).
    • Non syndromiques (diagnostic souvent difficile, évoqué devant des accès d’hypoglycémie chez l’enfant).
• IA d’origine hypothalamique :
  • Causes tumorales : craniopharyngiomes (compression). Plus rarement : germinomes, gliomes du chiasma, méningiomes supraclinoïdiens, kystes arachnoïdiens ou épidermoïdes.
  • Maladies inflammatoires : Sarcoïdose, histiocytose, tuberculose.

IAH Aiguë

• Rare, mais grave. Pronostic vital engagé si insuffisance surrénalienne aiguë non traitée.
• Secondaire à nécrose/hémorragie hypophysaire, maladie de Sheehan, inflammation aiguë hypophyse.
• Installation brutale de céphalées intenses rétro-orbitaires.
• Présence signes neuro-ophtalmiques (70% des cas).
• Nausées, vomissements, hypotension, hyponatrémie/déficit aigu ACTH.
• Cortisolémie <500 nmol/L (subnormal).
• Substitution rapide en hydrocortisone est requise en urgence après prélèvement dosage cortisol/ACTH.

Traitement: substitutif

• Déficit corticotrope : Hydrocortisone cp 10 mg. Dose : 15- 20 mg/j. Risque d’effets métaboliques néfastes pour des doses > 20mg/j. Éducation patient : doubler/tripler dose quotidienne en cas maladie intercurrente ou chirurgie. Port obligatoire de carte addisonienne.
• Déficit thyréotrope : L-thyroxine (Levothyrox*) 100 à 125 μg/jour à adapter suivant T4 libre de contrôle 6 semaines après instauration. Correction préalable déficit en cortisol. Correction prudente chez sujets avec insuffisance coronaire.
• Déficit gonadotrope : Substitution en stéroïdes suffit pour maintenir caractères sexuels secondaires, vie sexuelle satisfaisante, éviter ostéoporose, complications cardiovasculaires.
  • Femme : Estrogènes (percutanée ou orale) 21 jours/mois, associés à progestatif 10 jours/mois. Ex : Oestrogel*, Duphaston 10*.
  • Homme : Androgènes retard (esters de Testostérone : Androtardyl 250 mg*) 1 injection IM toutes les 3 semaines.
  • Désir d’enfant : Traitement par gonadotrophines ou pompe à GnRH suivant étiologie.
• Déficit somatotrope :
  • Enfant : Administration quotidienne par voie parentérale de GH biosynthétique (gain de taille avant puberté).
  • Adulte : Substitution en GH est encore en cours d’évaluation ; semble apporter un mieux être, un bénéfice sur masse musculaire, fonction cardiaque.

Traitement étiologique

• Adénomes hypophysaires : Chirurgie et/ou radiothérapie discutées individuellement. Macro adénomes à prolactine traités initialement par agonistes dopaminergiques (diminution rapide volume).
• Autres étiologies : Sarcoïdose, hémochromatose (saignées). Corticoïdes pour les hypophysites et granulomes. Traitement d’une tuberculose.

Éducation du patient++++

Conclusion

• Physiopathologie des adénomes hypophysaires reste encore mystérieuse (implication du gène AIP).
• Futures études visent à clarifier mécanismes physiopathologiques pour améliorer arsenal thérapeutique.
• Efficacité majeure des traitements antisécrétoires permet de contrôler ou de guérir un adénome hypophysaire dans la majorité des cas.
• Prise en charge impose une concertation pluridisciplinaire (endocrinologue, chirurgien, radiothérapeute) pour optimiser cette prise en charge.