Insuffisance surrénalienne

Rappel anatomo-histologique

La corticosurrénale est formée de 3 couches :

1. Zone glomérulée : Sécrétion des minéralocorticoïdes (Aldostérone).
2. Zone fasciculée : Sécrétion des glucocorticoïdes (Cortisol).
3. Zone réticulée : Sécrétion des androgènes.

Régulation hormonale

• Glucocorticoïdes : Sous dépendance de la CRH (hypothalamique) et de l’ACTH (hypophysaire).
• Minéralocorticoïdes : Dépendent du système rénine-angiotensine.
• Androgènes : Axe hypothalamo–hypophyso–gonadique (GnRH → LH/FSH → androgènes). Rétrocontrôle négatif par les androgènes.
• Insuffisances surrénaliennes primitives (ISP) : Déficit potentiel des 3 compartiments de la surrénale.
• Insuffisances surrénaliennes centrales (ISC) : Concerne uniquement les glucocorticoïdes.

Effets des hormones

• Minéralocorticoïdes (Aldostérone) :
  • Augmentation réabsorption sodium et eau.
  • Excrétion potassium et hydrogène.
  • Régulation de la pression artérielle.
• Androgènes :
  • Faible activité androgénique.
  • Pro-hormones converties en testostérone, DHT, estrone, estradiol.
  • Testostérone (homme) : développement caractères sexuels masculins, libido, masse musculaire.
  • Œstradiol (femme) : développement caractères sexuels féminins, cycle menstruel, fertilité. (homme) : santé osseuse, maturation sperme.

Insuffisance surrénalienne lente (ISL) / Périphérique

• Affection rare, décrite par Thomas Addison en 1849.
• Expression progressive, avec apparition successive des symptômes.
• Déficit hormonal des trois hormones : cortisol, aldostérone et DHEA.
• Forme classique : destruction des surrénales (tuberculose autrefois, auto-immunité actuellement).
• Peut être découverte à l’occasion d’une insuffisance surrénalienne aiguë (ISA) inaugurale.

Clinique

• Signes cliniques non spécifiques, retardant souvent le diagnostic.
• Mélanodermie : Pathognomonique dans l’ISP (absente dans l’ISC, où il y a plutôt une pâleur).
  • Hyperpigmentation “brun sale”, prédominant sur zones découvertes, frottement, plis palmaires, aréoles mammaires.
  • Taches ardoisées face interne joues et gencives.

Biologie

• Signes non spécifiques, souvent absents hors décompensation aiguë.
• Hyperkaliémie : Uniquement dans l’ISP (déficit minéralocorticoïdes).
• Hyponatrémie : ISP (déficit minéralocorticoïdes) et ISC (perte pouvoir inhibiteur glucocorticoïdes sur ADH).
• Hypoglycémie, anémie, hyperlymphocytose, hyperéosinophilie possibles.
• TSH peut être élevée (normalisation après substitution IS ou hypothyroïdie auto-immune associée).
• Suspicion : association de signes ou contexte étiologique évident.

Diagnostic (+)

• Cortisolémie à 8h : Examen de 1ère intention.
  • < 80 nmol/L : affirme le diagnostic.

  • 500-550 nmol/L : exclut le diagnostic.

  • Entre 80-500 nmol/L : Test au Synacthène®immédiat nécessaire.
• Test au Synacthène®immédiat : Dosage cortisolémie 60 min après injection IM/IV de 250 μg de Synacthène®.
  • < 500 nmol/L à 60 min : pose le diagnostic d’insuffisance surrénalienne.
• Dosage ACTH (à 8h) : Après diagnostic d’IS pour identifier son origine.
  • ACTH élevée : origine primitive (ISP).
  • ACTH normale ou basse : origine centrale (ISC).
• Dosages rénine et aldostérone plasmatiques (si ISP) :
  • Aldostérone basse et rénine élevée : déficit compartiment minéralocorticoïde.

Pièges diagnostiques

• Cortisol binding globulin (CBG) élevée : (pilule estro-progestative, grossesse) → cortisolémie surestimée (faux négatif).
• CBG diminuée : (insuffisance hépatique) → cortisolémie sous-estimée.
• Dans ces situations, dosage cortisol salivaire (fraction libre) : > 16 nmol/L à 8h exclut IS.
• Cortisol lié (inactif, transport) vs. Cortisol libre (actif) : Tests sanguins mesurent souvent total, salivaires/urinaires le libre.

Insuffisance surrénalienne - Étiologies

Étiologies des insuffisances surrénaliennes périphériques

• Auto-immunes : (70-90% des cas) Adrénogénitalisme. Souvent associées à d’autres pathologies auto-immunes.
• Infectieuses : Tuberculose (cause la plus fréquente autrefois), SIDA, mycoses, CMV.
• Hémorragiques : Bilatérales (choc, anticoagulants, sepsis, apoplexie surrénalienne).
• Tumorales : Métastases bilatérales (poumon, sein, rein), lymphomes.
• Iatrogènes : Anticoagulants (hémorragie), inhibiteurs enzymatiques (kétoconazole, métyrapone), mitotane, anti-PD1.
• Génétiques : Adrénoleucodystrophie, hypoplasie congénitale des surrénales.

Étiologies des insuffisances surrénaliennes centrales

• Tumorales : Adénomes hypophysaires non sécrétants, craniopharyngiomes, autres tumeurs hypothalamo-hypophysaires.
• Iatrogènes :
  • Arrêt brutal d’une corticothérapie prolongée (la plus fréquente).
  • Chirurgie hypophysaire, radiothérapie hypophysaire.
• Inflammatoires/Infiltratives : Hypophysites (lymphocytaire, granulomateuse), sarcoïdose, histiocytose X, hémochromatose.
• Vasculaires : Syndrome de Sheehan, apoplexie hypophysaire, anévrisme artériel.
• Traumatiques : Traumatisme crânien.

Traitement de l’insuffisance surrénalienne

1. Substitution glucocorticoïde

• Médicament : Hydrocortisone®.
• Dose : 10-12 mg/m², soit 15-20 mg/jour. En 2-3 prises (matin, midi, ± après-midi), 50-75% de la dose le matin.
• Qualité de vie et paramètres métaboliques altérés si > 25-30 mg/jour.
• Ajustement de dose : Évaluation clinique (pas de paramètre biologique fiable) à la recherche de signes de sous- ou surdosage.

2. Substitution minéralocorticoïde

• Nécessaire uniquement dans l’ISP.
• Médicament : Fludrocortisone (Flucortac®).
• Dose : 50-200 μg/jour en une seule prise le matin.
• Ajustement : En fonction de la pression artérielle, de la kaliémie et de la rénine plasmatique (doit être à la limite supérieure de la normale).

3. Substitution en androgènes (DHEA)

• Études peu nombreuses et résultats non concluants (fatigue, fonction sexuelle).
• Consensus européen : discutée en cas de diminution du bien-être ou baisse de libido chez les femmes ayant une IS bien substituée en glucocorticoïdes.

4. Éducation thérapeutique du patient

• Primordiale : Pathologie chronique, traitement à vie.
• Adaptation des doses : Le patient doit savoir doubler, voire tripler la dose d’Hydrocortisone® en cas de “stress” (fièvre, infection sévère, gastro-entérite, stress psychologique sévère, exercice physique intense, forte chaleur).
• Situations à risque de décompensation aiguë : Gastro-entérites aiguës, infections, stress psychologiques importants, chirurgie.
• Chirurgie : Signaler l’IS, doses d’Hydrocortisone® ajustées.

5. La carte d’insuffisant surrénalien

• Le patient IS doit la porter en permanence.

Insuffisance surrénalienne aiguë (ISA)

• Pathologie rare mais pronostic vital engagé à court terme (urgence thérapeutique, même sans certitude diagnostique).
• Cause la plus fréquente : IS centrale ou lente décompensée (spontanément ou suite à pathologie intercurrente).
• Très rarement sur surrénales saines.
• Peut être liée à atteinte primitive des surrénales (IS primaire) ou hypothalamo-hypophysaire (IS secondaire/centrale).
• Clinique : Peu spécifique (asthénie, troubles digestifs, hypotension artérielle, fièvre).
• Biologie : Similaire à l’IS lente.
• Peut être inaugurale ou survenir chez patient ISL.
• Facteurs déclenchants fréquents : Infections (gastro-entérites), stress psychologique sévère, chirurgie.

Traitement de l’ISA (Urgent)

• Correction hypotension et désordres hydro-électrolytiques : Perfusion de sérum physiologique (ex: 1L en 4H).
• Administration Hydrocortisone® parentérale : 100 mg en bolus initial, puis 50-100 mg/6h ou 100-200 mg/24h en IVSE.
  • Si > 50 mg d’Hydrocortisone®, substitution minéralocorticoïde non nécessaire.
  • Dose diminuée progressivement, puis reprise orale.
• Traitement du facteur déclenchant en parallèle.
• Très efficace (quasi-test thérapeutique).
• Persistance surmortalité due au délai de prise en charge.

Gestion de l’arrêt d’une corticothérapie

• < 3 semaines : Pas de précaution particulière.
• > 3 mois : Risque d’IS, bien que faible.
• Dépistage : Cortisolémie à 8h ± Synacthène®immédiat.
  • Dosage à 8h avant prise corticoïde du matin.
  • Si IS : relais par Hydrocortisone®.

Conclusion

• L’IS est une affection complexe nécessitant une prise en charge rigoureuse.
• Distinction entre IS primitive et centrale est cruciale pour l’exploration étiologique et la substitution minéralocorticoïde.
• L’éducation thérapeutique du patient est essentielle pour prévenir les décompensations aiguës, potentiellement mortelles.
• L’ISA est une urgence vitale nécessitant un traitement immédiat.
• La gestion de l’arrêt d’une corticothérapie prolongée doit être prudente pour éviter une IS iatrogène.
• La prise en charge multidisciplinaire est fondamentale.