Objectifs Pédagogiques
- Connaître le but et les moyens thérapeutiques du diabète de type 2 (DT2).
- Reconnaître les mécanismes d’action, contre-indications et effets secondaires des antidiabétiques.
- Connaître l’escalade thérapeutique du DT2.
Plan
- Introduction
- Les insulino-sensibilisateurs
- Les insulino-sécrétagogues
- Les inhibiteurs de l’absorption intestinale du glucose (inhibiteurs des alpha-glucosidases)
- Les inhibiteurs de l’absorption rénale du glucose (inhibiteurs de SGLT2 = Gliflozines)
- Conclusion
I. Introduction
Le traitement du DT2 repose sur la compréhension des mécanismes physiopathologiques:
- Déficit de la fonction bêta-cellulaire (insulinocarence).
- Insulinorésistance au niveau des tissus périphériques (muscles).
- Insulinorésistance hépatique.
But du traitement
Normaliser la glycémie pour:
- Faire disparaître les symptômes cliniques du diabète.
- Prévenir ou retarder les complications aiguës ou chroniques.
Moyens thérapeutiques
- Règles hygiéno-diététiques: Apport journalier (glucides: 50%, lipides: 35%, protides: 15%), activité physique.
- **Antidiabétiques.
Classification des antidiabétiques
- Insulino-sensibilisateurs: Biguanides (metformine), thiazolidinediones (glitazones - retirées du marché européen/algérien).
- Insulino-sécrétagogues: Sulfamides hypoglycémiants, glinides, incrétines (anti-DPP-4, agonistes GLP-1).
- Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase.
- Inhibiteurs de SGLT-2 (Gliflozines).
II. Les Insulino-Sensibilisateurs
1. Biguanides (Metformine)
- Médicament de première intention.
- Débuter à doses progressives, prendre pendant ou après les repas (diminue effets indésirables digestifs).
- Ne provoque pas d’hypoglycémie.
2. Thiazolidinediones ou Glitazones
- Retirées du marché (risque néoplasie vessie, insuffisance cardiaque).
- Effets secondaires: Prise de poids, œdèmes, insuffisance cardiaque.
III. Insulino-Sécrétagogues
Non-Incrétines
- Sulfonylurées (Sulfamides Hypoglycémiants - SH):
- Tiennent leur effet hypoglycémiant du groupement “sulfonylurée”.
- Mode d’action: Activation glucokinase intracellulaire → augmentation rapport ATP/ADP → fermeture canaux K+ ATP-dépendants → dépolarisation membrane → ouverture canaux Ca2+ voltage-dépendants → entrée Ca2+ → sécrétion d’insuline.
- Situations à risque: Patient âgé, insuffisance rénale/hépatique, alcool, interactions médicamenteuses, dénutrition.
- Ne jamais associer 2 sulfamides ou un sulfamide et un glinide.
- Associations déconseillées (majoration hypoglycémies): AINS, alcool, Miconazole, Fluconazole.
- Le danazol diminue l’efficacité des SH. Les bêta-bloquants masquent l’hypoglycémie.
- Glinides (Répaglinide - Novonorm®):
- Posologie max: 16 mg/j.
- Prise avant chaque repas (pas de repas, pas de prise).
Incrétines
- Effet incrétine: Réponse insulinique supérieure par voie orale vs. intraveineuse (glucodépendante).
- Incrétinomimétiques: Analogues du GLP-1: Injectables (principal inconvénient).
- Incrétino-potentialisateurs: Gliptines (inhibiteurs de DPP-4).
- TIRZÉPATIDE (double agoniste GLP-1 et GIP): Réduction significative HbA1c et poids corporel chez DT2.
IV. Inhibiteurs Alpha-Glucosidase
- Acarbose (Glucobay®): 50, 100 mg, 1cp 3x/j.
V. Les Inhibiteurs des SGLT-2 (Gliflozines)
- SGLT (Sodium-GLucose co-Transporter): SGLT1 (10% réabsorption glucose), SGLT2 (90% réabsorption glucose).
- Les inhibiteurs de SGLT2 diminuent le seuil d’élimination du glucose, entraînant une baisse de la glycémie sanguine (environ 65g de glucose ou 250 kcal/j éliminés).
- Effets favorables: Sur le poids, la TA. N’entraînent pas d’hypoglycémies. Effet favorable sur les événements cardiovasculaires et rénaux.
Conclusion
La prise en charge efficace du patient diabétique repose sur le trépied thérapeutique. L’arsenal thérapeutique s’est élargi. La compréhension des mécanismes physiopathologiques du DT2 a permis de développer de nouvelles molécules. En plus de la réduction de la glycémie (HbA1c), les nouveaux antidiabétiques offrent des avantages cardiovasculaires.