Atelier de prescription des antidiabétiques

I. Introduction

Le diabète nécessite une maîtrise parfaite par tous les médecins.

Diabète de type 1: Insulinothérapie, éducation et hygiène de vie.
Diabète de type 2: Antidiabétiques oraux (ADO), potentiellement insulinothérapie.
L’évaluation du risque cardio-vasculaire est primordiale.

II. Objectifs Thérapeutiques

Les objectifs sont modulés selon le patient (jeune vs. âgé).

Paramètre	Objectif Général	Objectif Stricte	Objectif Moins Stricte
Glycémie à jeûn (GAJ)	80-130 mg/dL
Glycémie postprandiale (GPP)	< 180 mg/dL
HbA1c	< 6,5 - 7 %	< 6,5 %	< 8 %

Facteurs influençant la stricte des objectifs HbA1c :

Plus strict : Durée courte du diabète, faible risque d’hypoglycémie, faible risque/contraintes de traitement, bénéfices cardiovasculaires/rénaux/pondéraux, absence de complications cardiovasculaires, comorbidités mineures.
Moins strict : Durée longue du diabète, risque élevé d’hypoglycémie, risques/contraintes de traitement élevés, pharmacothérapie sans bénéfices non-glycémiques, complications cardiovasculaires établies, comorbidités graves.

III. Moyens

Règles hygiéno-diététiques :
- Diététique (2000-2400 kcal/j, équilibre des nutriments).
- Activité physique (60 min/jour d’aérobie modérée, 3 jours/semaine).
- Lutte contre les addictions, gestion du stress.

Antidiabétiques Oraux (ADO) :

Classe	Exemples	Mécanisme d’action	Effets sur HbA1c	Effets indésirables	Contre-indications
Biguanides	Metformine	Insulino-sensibilisateurs	> 1 %	Troubles digestifs, acidose lactique (rare mais grave)	Âge > 80 ans, grossesse, insuffisances rénale/hépatique sévères, hypoxie (respiratoire, cardiaque aiguë, infection aiguë)
Thiazolinidiones (TZD)	Glitazones	Insulino-sensibilisateurs, utilisation périphérique du glucose	1 à 1,5 %	Œdèmes, prise de poids	Hypersensibilité, insuffisance cardiaque/hépatique/rénale terminale, acidocétose, grossesse/allaitement, polypose colique
Sulfamides hypoglycémiants		Insulino-sécrétagogues	1,5 %	Hypoglycémie, prise de poids, réactions allergiques, hématologiques, hépatiques	Hypersensibilité, insuffisance hépatique, insuffisance rénale sévère, grossesse, diabète type 1, diabète type 2 insulino-requérant
Glinides		Insulino-sécrétagogues (action courte)	1-1,5 %	Hypoglycémie, prise de poids, réactions allergiques	Allergie, insuffisance hépatique sévère, acidocétose, grossesse, diabète type 1
Inhibiteurs alpha-glucosidases		Inhibition hydrolyse sucres complexes	0,5 à 0,8 %	Troubles digestifs (flatulence, diarrhée)	Hypersensibilité, insuffisance hépatique ou rénale sévère, maladie inflammatoire des intestins, occlusion intestinale, maladie intestinale chronique associant de troubles de digestion et d’absorption
Inhibiteurs DPP-4 (Gliptines)		Augmentation GLP-1 (incrétino-modulateurs)	< 1 %	Troubles digestifs, pancréatite, infections respiratoires, troubles musculo-squelettiques	Allergie, grossesse, allaitement et insuffisance rénale ou hépatique sévères
Inhibiteurs SGLT2		Glycosurie (inhibition réabsorption glucose/sodium rénale)	0,7 %	Infections génitales/urinaires, hypoTA orthostatique, déshydratation, acidocétose euglycémique	Allergie, grossesse, allaitement et insuffisance rénale ou hépatique sévères

Analogues GLP-1 :
- Incrétino-mimétiques: réduction glucagon, diminution prise alimentaire, ralentissement vidange gastrique, préservation cellules β.
- Baisse HbA1c > 1%, réduction masse graisse et poids.
- Effets indésirables: troubles digestifs, hypoglycémie (si insuline/SH), pancréatite.
- Contre-indications: Allergie, diabète type 1, grossesse/allaitement, insuffisances rénale/hépatique sévères.
Insulinothérapie :
- Types d’insuline :
  - Ordinaires (humaines)
  - Analogues rapides (Lispro, Aspart, Glulisine)
  - Intermédiaires/Semi-lentes (NPH)
  - Mélanges (Premix)
  - Lentes/Analogues prolongées (Detemir, Glargine)
  - Ultra lentes (Degludec, Glargine hyperconcentrée)
- Pompe à insuline : Perfusion continue, adaptée aux besoins.
- Voies d’administration : Sous-cutanée (la plus utilisée), intraveineuse (urgences), intramusculaire (urgences), intrapéritonéale (pompe).
- Sites d’administration : Abdomen (rapide), Bras/Fesses/Cuisses (lente).
- Conservation : Réfrigérateur (2-8°C), à l’abri de la lumière/chaleur. Flacon entamé: 1 mois à t° ambiante (<25-30°C).
- Posologie et titration : Schémas d’initiation et d’ajustement pour insuline basale et rapide.
Greffe des îlots de Langerhans : Alternative à la transplantation de pancréas entier, implantation dans le foie.
Éducation thérapeutique du patient.

IV. Stratégie Thérapeutique

Diabète de type 1 : Insulinothérapie exclusive (basal-bolus ou pompe).
Diabète de type 2 :
- Première ligne : Metformine + mesures hygiéno-diététiques (dépend des comorbidités, coût, accès).
- En cas de maladie athéromateuse avérée, insuffisance cardiaque, maladie rénale chronique : Analogue GLP1 ou Inhibiteur SGLT2.
- Pour minimiser l’hypoglycémie : Inhibiteur DDP4, Analogue GLP1, Inhibiteur SGLT2, TZD.
- Pour minimiser le gain de poids : Analogue GLP1, Inhibiteur SGLT2.
- Considérant le coût : Insuline, Sulfamides hypoglycémiants, TZD.
Chez l’enfant et l’adolescent : Objectif HbA1c < 6,5-7% (ou 7,5% si hypoglycémie). Metformine en première intention. Ajout GLP-1 RA ou iSGLT2 si non atteint. Insulinothérapie si HbA1c ≥ 8,5% ou céto-acidose.
Chez le sujet âgé : Cible HbA1c 7.0–7.5% (sans déficience cognitive), 8.0% (avec déficience cognitive). Minimiser l’hypoglycémie (Metformine, TZD faible dose, Sulfamides avec prudence, Inhibiteurs DPP4). Lutter contre le risque cardiovasculaire (Analogues GLP1, Inhibiteurs SGLT2).

V. Surveillance

Clinique : Recherche signes d’hyperglycémie et d’hypoglycémie.
Automesure glycémique : Fréquence selon complexité du traitement.
Mesure glycémique Continue (CGM) : Surveillance du glucose interstitiel.
Chimie des urines : Recherche acétonurie.
Frutosamine : Équilibre glycémique des 15 derniers jours.
HbA1c : Équilibre glycémique des 3 mois précédents (au moins 2 fois/an).

VI. Conclusion

Le traitement du diabète requiert une connaissance approfondie par le médecin, le patient et son entourage, soulignant l’importance de l’éducation thérapeutique et des structures de soutien. Le patient diabétique doit avoir une carte mentionnant son traitement et les mesures d’urgence.