Hypothyroïdie: Diagnostic et Traitement

Introduction

L’hypothyroïdie peut être périphérique (atteinte de la glande thyroïde elle-même) ou centrale (atteinte hypothalamo-hypophysaire, appelée insuffisance thyréotrope).

Hypothyroïdie Périphérique (Primaire)

• Diagnostic: Augmentation de la TSH.
  • TSH élevée avec T4L normale: Hypothyroïdie primaire fruste (infraclinique) (TSH 4-10 mUI/l).
  • TSH élevée avec T4L basse: Hypothyroïdie primaire patente (TSH > 10 mUI/l).

Hypothyroïdie Centrale (Insuffisance Thyréotrope)

• Diagnostic: Couple T4L/TSH.
  • T4L toujours basse.
  • TSH inadaptée: Basse ou normale (origine hypophysaire) OU légèrement élevée (<10-12 mUI/l) mais biologiquement inactive (origine hypothalamique), contrastant avec T4L basse.
• Attention: Une TSH faiblement élevée avec T4L normale peut faussement conclure à une hypothyroïdie primaire fruste. La TSH normale n’élimine pas une insuffisance thyréotrope.

Épidémiologie

Hypothyroïdie Primaire

• La plus fréquente, mais forme patente rare (< 2%).
• Prévalence hypothyroïdie fruste plus importante chez femmes (7.5%), sujets âgés (10%).
• TSH augmente avec l’âge. Peut s’élever en cas d’obésité (normalisation avec perte de poids).

Insuffisance Thyréotrope

• Beaucoup plus rare (< 5% des hypothyroïdies).
• Souvent dans un contexte de pathologie hypophysaire ou cérébrale évocatrice.

Clinique

Les symptômes dépendent de la profondeur, de l’ancienneté et de l’origine de l’hypothyroïdie.

Symptômes Généraux de l’Hypothyroïdie Primaire

• Fruste: Symptômes modestes ou absents.
• Syndrome d’hypométabolisme: Asthénie (physique/psycho-intellectuelle), somnolence, hypothermie, frilosité acquise, constipation, bradycardie, prise de poids modeste (parfois perte d’appétit).
• Atteinte cutanée et des phanères: Peau pâle/jaunâtre (carotinodermie), sèche, squameuse, dépilée (axillaire, pubienne, sourcils). Transpiration diminuée. Cheveux secs/cassants. Lèvres cyanosées.
• Myxœdème cutanéo-muqueux: Peau infiltrée, épaissie (mains, pieds, paupières, visage: “faciès lunaire”). Laryngée (voix rauque), trompe d’Eustache (hypoacousie), langue (macroglossie, ronflements).
• Atteinte neuromusculaire: Enraidissement, crampes, myalgies. Plus rarement: tendinites, arthralgies, neuropathies périphériques, syndrome cérébelleux.
• Retentissement endocrinien: Galactorrhée (rare, hyperprolactinémie possible), troubles des règles (oligoménorrhée, ménorragies, anovulation), troubles de la libido.

Symptômes Généraux de l’Insuffisance Thyréotrope

Superposables à l’hypothyroïdie primaire, sauf les symptômes de myxœdème qui sont absents.

Palpation de la Glande Thyroïde

Les caractéristiques dépendent de l’étiologie:

• Maladie auto-immune thyroïdienne: Souvent ferme, hétérogène, pseudonodulaire (augmentée de volume dans Hashimoto; normale/diminuée dans autres thyroïdites auto-immunes).
• Thyroïdite atrophique ou insuffisance thyréotrope: À peine palpable.

Complications

Formes Cardiovasculaires

• Bradycardie sinusale, diminution force contractile.
• Insuffisance cardiaque et troubles du rythme ventriculaire (rares).
• Épanchement péricardique (parfois pleural/péritonéal).
• Coronaropathie (l’hypothyroïdie favorise l’athérome par hypercholestérolémie).

Formes Neuromusculaires et Neuropsychiques

• État dépressif, syndrome confusionnel ou démence (plus fréquents chez le sujet âgé).
• Myopathie proximale (CPK élevées).
• Apnées du sommeil.

Coma Myxœdémateux

• Hypothyroïdie primaire profonde (TSH > 50 mUI/l, T4L effondrée), ancienne.
• Favorisé par agression (infection, chirurgie, traitement sédatif/antidépresseur), souvent en hiver.
• Coma calme, hypotonique, hypothermique, avec bradycardie, bradypnée, hypotension. Réflexes ostéotendineux lents. Pas de signe de localisation. Hyponatrémie (dilution) constante.
• Pronostic sévère.

Hypothyroïdie durant la Grossesse

• Complications maternelles: HTA, prééclampsie, fausse couche, hémorragie post-partum.
• Complications fœtales: Troubles développement neuro-intellectuel de l’enfant (même en cas d’hypothyroïdie maternelle fruste), hypotrophie.
• Particularités biologiques: TSH abaissée au 1er trimestre (action TSH-like de hCG), T4L souvent limite supérieure normale. Puis T4L peut baisser. Diagnostic hypothyroïdie primaire repose sur l’élévation de la TSH.

Biologie

Anomalies Hématologiques

• Anémie normocytaire normochrome, plus rarement macrocytaire.
• Anémie macrocytaire: suspecter maladie de Biermer associée (polyendocrinopathie auto-immune). Si macrocytose ne régresse pas post-traitement hypothyroïdie. Si carence martiale: penser maladie cœliaque.

Anomalies Ioniques et Métaboliques

• Hyponatrémie: Possible en hypothyroïdie patente (hyponatrémies hypo-osmolaires normovolémiques par sécrétion appropriée d’ADH).
• Hypercholestérolémie: Quasi constante en hypothyroïdie patente (LDL-cholestérol).
• Hypertriglycéridémie: Plus rare (VLDL).
• Augmentation enzymes musculaires (CPK): Par infiltration fibres musculaires, parfois ASAT.

Étiologie

Étiologie de l’Hypothyroïdie Primaire

• Thyroïdites lymphocytaires: Atrophique, de Hashimoto.
• Thyroïdite du post-partum.
• Iatrogènes: Post-iode radioactif, post-radiothérapie, traitement médicamenteux (surcharge en iode, immunothérapie anti-PD1/PDL1), défaut d’adaptation des antithyroïdiens de synthèse.
• Congénitale: Ectopie et athyréose, anomalie de l’hormonosynthèse.
• Thyroïdite de Riedel (exceptionnel), Séquelles de thyroïdite de De Quervain.
• Carence en iode.
• Infiltration métastatique ou autre (hémochromatose).

Facteurs de risque de l’Hypothyroïdie Primaire

• Terrain d’auto-immunité familial/personnel, exposition à agent physique/médicamenteux altérant fonction thyroïdienne, atteinte parenchyme thyroïdien par thyroïdite lytique.

Étiologie des Insuffisances Thyréotropes

• Diagnostic étiologique par IRM systématique.
• Tumeurs compressives hypothalamo-hypophysaires, maladies infiltratives (granulomatoses).
• Atteinte lésionnelle: traumatisme crânien, méningite, hémorragie méningée.
• Iatrogènes: radiothérapie, immunothérapie (anti-CTLA4), bexarotène.
• Congénitales (souvent déficit hypophysaire combiné).

Facteurs de risque de l’Insuffisance Thyréotrope

Rarement isolée: syndrome tumoral région sellaire, après traitement maladie hypothalamo-hypophysaire, symptômes évocateurs d’hypopituitarisme. Autres: atteintes méningées, traumatismes crâniens.

Traitement

Moyens et Objectifs Thérapeutiques

• Lévothyroxine (L-T4): Comprimés (25, 50, 75, 100, 150 μg), solution buvable (L-Thyroxine®, TSoludose®), injectable (200 μg) pour coma myxœdémateux/impossibilité d’avaler.
• T4 associée à T3 (Euthyral®) ou T3 seule (Cynomel®) rares/discutées.
• Besoins: 1-1,5 μg/kg/jour, fonction de la profondeur de l’hypothyroïdie.

Hypothyroïdie Primaire

• Équilibre thérapeutique: TSH seule.
  • Standard: TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/l.
  • Coronaropathie non contrôlée/très âgés: TSH entre 4 et 10 mUI/l (traiter coronaropathie d’abord).
  • Femme enceinte: TSH entre 0,5 et 2,5 mUI/l.
• Éviter surdosage chronique en lévothyroxine (risques osseux/cardiovasculaires).
• Surveillance: TSH 6-8 semaines après début traitement, puis 6 mois, puis annuellement.

Insuffisance Thyréotrope

• Modalités thérapeutiques identiques, mais surveillance biologique différente (TSH souvent effondrée/normale, peut induire en erreur).
• Surveillance: Dosage T4L seulement (après 15-21 jours de traitement, à jeun sans L-thyroxine).

Précautions de Substitution

• Patient très âgé/coronarien: Posologie initiale 12,5-25 μg/jour, augmentée progressivement (paliers 12,5-25 μg toutes les 1-2 semaines). Risque de démasquer coronaropathie. Surveillance adaptée (consultation douleurs thoraciques, ECG hebdomadaire/quotidien). Bêta-bloquants parfois utiles.

Situations Cliniques

• Hypothyroïdie fruste (“infraclinique”): Hors grossesse, 3 situations:
  • Risque élevé de conversion patente (TSH > 10 mUI/l et/ou anti-TPO): Traitement recommandé.
  • Risque faible (TSH < 10 mUI/l et sans anti-TPO): Surveiller TSH (6 mois, puis annuel).
  • Risque intermédiaire (TSH < 10 mUI/l mais anti-TPO, signes cliniques, hypercholestérolémie): Traitement discutable.
  • Besoin en hormones: 25-75 μg/jour.
  • Grossesse: Traitement L-T4 si TSH ≥ 3 mUI/l. Objectif TSH 0,5-2,5 mUI/l.
• Grossesse chez femme hypothyroïdienne connue: Besoins L-T4 augmentent 25-50% au 1er trimestre. Augmenter posologie dès diagnostic grossesse, surveiller TSH mensuellement (0,5-2,5 mUI/l).
• Traitements intercurrents/pathologies nécessitant augmentation L-T4:
  • Interférences absorption intestinale: Sulfate de fer, carbonate de calcium, IPP, magnésium.
  • Malabsorption: Maladie cœliaque, gastrite Helicobacter pylori, gastrite atrophique, chirurgie bariatrique.
  • Augmentation clairance T4: Traitement œstrogénique.
• Hypothyroïdie néonatale: Substitution quotidienne à vie de L-thyroxine (≥ 10 μg/kg/jour). Début précoce (avant 12-15 jours) et posologie adéquate ont transformé le pronostic (pas de retard mental, croissance normale).

Messages Clés

• Diagnostic hypothyroïdie primaire sur élévation TSH (prévalence ~2%, plus fréquente chez femme/âgé). Signes cliniques variés, non spécifiques. Dosage TSH, puis anti-TPO (et anti-Tg si négatifs), échographie pour étiologie.
• Thyroïdite d’Hashimoto: taux anti-TPO élevés, goitre ferme/nodulaire. Rechercher autres maladies auto-immunes.
• Insuffisance thyréotrope: rare (< 5%), diagnostiquée par T4L basse avec TSH inadaptée.
• Thyroïdite atrophique: fréquente après 50 ans, lente, anti-TPO modérés.
• Thyroïdites iatrogènes (médicaments iodés, iode 131, radiothérapie): justifient contrôle annuel TSH.
• Traitement L-T4 substitutif, suivi TSH (4-8 sem, puis annuel) ou T4L (insuffisance thyréotrope).
• Prise en charge hypothyroïdie subclinique: prévenir conséquences néonatales (enceinte, démontré) et risques cardiovasculaires à long terme (discuté).