Dyscalcémies

Objectifs

• Identifier une hypercalcémie et ses mécanismes.
• Connaître les signes cliniques, examens complémentaires et étiologies des hypercalcémies.
• Connaître les principes du traitement des hypercalcémies.

Plan

• Introduction / Définition
• Rappels physiologiques
• Définition biologique
• Clinique
• Diagnostic étiologique
• Traitement

Introduction

Le calcium est majoritairement dans l’os, mais ses faibles concentrations sériques ont des conséquences graves. La calcémie est régulée par la parathormone (PTH) et le calcitriol (vitamine D active). La calcémie normale est entre 2,20 et 2,60 mmol/L.

Rôle de la PTH

• Stimule la 1α-hydroxylase rénale, augmentant la production de calcitriol (qui augmente l’absorption intestinale de calcium et phosphore).
• Augmente la résorption osseuse (mobilise calcium et phosphore).
• Inhibe la réabsorption rénale du phosphore (tubule proximal) et stimule celle du calcium (tubule distal). Cet effet dissocié augmente la calcémie et diminue la phosphatémie.

La sécrétion de PTH est régulée par le récepteur sensible au calcium: l’augmentation du calcium ionisé plasmatique inhibe la sécrétion de PTH et la réabsorption rénale de calcium.

L’hypercalcémie résulte d’une dérégulation entre flux entrants et sortants de calcium, due à:

• Augmentation de l’absorption calcique digestive.
• Résorption osseuse accrue.
• Diminution de l’excrétion rénale du calcium. Ces mécanismes sont souvent associés.

Calcium ionisé vs. Calcium total

• Seuls le calcium ionisé et complexé sont diffusibles et biologiquement actifs (50% du calcium total).
• Le dosage du calcium ionisé est plus précis, mais le calcium total est suffisant en routine.
• Conditions rendant l’approximation du calcium ionisé illicite:
  • Acidose: Augmente le calcium ionisé.
  • Hyperprotidémie: Augmente le calcium total mais diminue le calcium ionisé.
  • Augmentation phosphore/sulfate: Diminue le calcium ionisé.
• Hypercalcémie si calcium ionisé > 1,32 mmol/l. Sa détermination est complexe, mais privilégiée pour certains diagnostics (myélome, dénutrition, hypoprotidémie).

Hypercalcémie

L’hypercalcémie est un problème clinique fréquent (calcémie > 2,60 mmol/L). Il faut distinguer l’hypercalcémie vraie (calcium ionisé élevé) des fausses hypercalcémies (augmentation de la fraction liée aux protéines, ex: hyperalbuminémie par déshydratation). Le bilan doit toujours comporter un dosage du calcium ionisé et de l’albuminémie. Calcémie “corrigée” = (40-albuminémie) × 0,025 + Ca total mesuré.

Clinique

Hypercalcémie aiguë

• Troubles digestifs: Anorexie, nausées, vomissements (> 3 mmol/L). Rares pancréatites aiguës.
• Troubles neuropsychiques: Asthénie, déficits cognitifs, troubles humeur. Confusion, hallucinations, psychose, coma (si sévère).
• Troubles cardiovasculaires: HTA, diminution espace QT, tachycardie sinusale, troubles rythme ventriculaire.
• Déshydratation d’origine rénale: Polyuro-polydipsie (diabète insipide néphrogénique). La déshydratation extracellulaire entretient l’hypercalcémie. Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.

Hypercalcémie chronique

• Lithiases rénales: Surtout hyperparathyroïdie primaire ou hypercalcémie prolongée.
• Insuffisance rénale chronique: Hypercalciurie prolongée, néphrocalcinose.
• Troubles cardiovasculaires: Dépôts calciques (coronaires, valves, fibres myocardiques).

Diagnostic Étiologique

L’hypercalcémie survient quand l’entrée de calcium dépasse les sorties urinaires et les entrées osseuses. Les deux sources principales sont le tube digestif et l’os. Le diagnostic s’appuie sur des examens biologiques simples: calcium total/ionisé, albuminémie, phosphate, PTH, vitamine D, calcitriolémie, électrophorèse des protides, calciurie. Un ECG est toujours réalisé si hypercalcémie sévère (> 3 mmol/L).

Deux étiologies majoritaires (près de 90%):

1. Hyperparathyroïdie primaire: 80% adénome simple, 15% hyperplasie des quatre glandes. Carcinome parathyroïdien rare. Diagnostic biologique: hypercalcémie et PTH élevée ou normale. Échographie/scintigraphie parathyroïdiennes pour localisation pré-opératoire.
   • Hyperparathyroïdie secondaire: Ne s’accompagne pas d’hypercalcémie. Peut s’autonomiser en tertiaire en cas d’IRC prolongée.
2. Hypercalcémies liées aux cancers (malignes/hémopathies): Souvent moins bien tolérées (installation rapide). Tumeurs métastasées (sein, poumon, rein, thyroïde, testicules). Myélome multiple, leucémies, lymphomes. Mécanisme local (cytokines) ou systémique (Osteoclast Activating Factor, PTHrp - syndrome paranéoplasique). La PTHrp est PTH-like, mais se différencie par PTH native effondrée et calcitriolémie basse.

Autres causes d’hypercalcémie d’origine osseuse

• Hypervitaminose A: > 50 000 UI/jour, augmente résorption osseuse.
• Hyperthyroïdie: Hypercalcémie modérée (15-20%) par augmentation résorption osseuse.
• Immobilisation prolongée: Hypercalcémie par découplage résorption/formation osseuse.

Hypervitaminose D

Hypercalcémie liée à augmentation absorption digestive de calcium par calcitriol. PTH basse, calciurie élevée. Exogène (calcitriol, Vit D2/D3). Endogène (production extra-rénale de calcitriol dans maladies granulomateuses: sarcoïdose, tuberculose, lymphomes).

Autres causes

• Diurétiques thiazidiques: Diminuent la calciurie. Démasquent une pathologie sous-jacente.
• Prise excessive de calcium per os (syndrome des buveurs de lait): Uniquement si insuffisance rénale.
• Acromégalie: Hormone de croissance augmente synthèse de calcitriol.

Traitement

Principes: Abaisser la calcémie, débuter traitement étiologique (parathyroïdectomie, chimiothérapie, corticothérapie). Arrêter traitements inducteurs (calcium, Vit D, diurétiques thiazidiques, lithium, digitaliques). L’hypercalcémie sévère symptomatique est une urgence thérapeutique (réhydratation).

Traitement de l’hypercalcémie aiguë sévère symptomatique (> 3 mmol/L):

• Réhydratation: Soluté salé isotonique (corrige déshydratation, diminue calcémie).
• Diurèse forcée au furosémide: Non recommandée/déconseillée.
• Inhibition résorption osseuse: Biphosphonates (action quelques jours à semaines).
• Calcitonine: Pratiquement plus utilisée (effet transitoire).
• Glucocorticoïdes: Diminuent absorption digestive de calcium (myélomes, hémopathies, granulomatoses). Prednisone 10-20 mg/jour.
• Dialyse: Formes graves, insuffisance rénale (effet rapide).
• Carcinome parathyroïdien: Calcimimétique (Cinacalcet).

Traitement étiologique: Privilégier le traitement de la cause (arrêt intoxication, traitement cancer, endocrinopathie, exérèse adénome, remobilisation).

Hypocalcémie

Introduction: Hypocalcémie totale < 2,20 mmol/L, ionisée < 1,15 mmol/L. Calcémie corrigée en cas d’hypoalbuminémie. Distinguer vraie hypocalcémie (calcium ionisé bas) des fausses (hypoalbuminémie). Bilan: calcium total/ionisé, albuminémie, phosphate, PTH, vitamine D, calcitriolémie, calciurie.

Clinique

Les manifestations sont très variables selon la profondeur et la vitesse d’installation.

• Neuromusculaires: Paresthésies distales, crampes musculaires, spasmes laryngés, tétanie, convulsions, troubles fonctions supérieures.
• Cardiaques: Élargissement intervalle QT, bloc auriculo-ventriculaire, fibrillation ventriculaire.
• Signes provoqués (spécifiques): Signe de Chvostek (contraction faciale), Signe de Trousseau (main d’accoucheur).

Causes d’hypocalcémie chronique

Perte nette de calcium excédant l’apport (pertes tissulaires/urinaires, chélation) OU diminution des entrées (malabsorption, diminution résorption osseuse). Anomalie PTH ou Vit D profonde. Bilan: calcium total/ionisé, albuminémie, phosphate, PTH, Vit D, calcitriolémie, calciurie 24h.

Démarche diagnostique: Distinguer hypocalcémie liée à PTH (PTH basse/anormalement normale) de celle indépendante de PTH (PTH élevée).

1. Hypoparathyroïdie: Diminution primitive de PTH → hypocalcémie, hyperphosphatémie, calciurie basse.
   • Causes acquises: Post-chirurgicale (la plus fréquente), hypomagnésémie profonde, infiltration tissu parathyroïdien.
   • Causes génétiques (rares): Mutation gène PTH. Diagnostic différentiel: hypocalcémie hypercalciurique familiale (mutation récepteur sensible au calcium, calciurie élevée).
2. Carence en vitamine D: Vitamine liposoluble, nécessite double hydroxylation (hépatique puis rénale). Calcitriol est la forme active. La carence stimule PTH. Si apports calciques insuffisants, hypocalcémie. Causes: apport alimentaire/exposition UV insuffisants, malabsorption graisses, médicaments. Classiquement associée à hypophosphatémie (sauf IRC avancée). Complication: ostéomalacie.
3. Insuffisance rénale chronique: Diminution 1α-hydroxylation du calcidiol. Calcémie reste souvent normale jusqu’au stade préterminal (hyperparathyroïdie secondaire).

Causes d’hypocalcémie aiguë

Mobilisation du calcium circulant (précipitation ou transfert).

• Précipitation: Chélation (phosphate intracellulaire, citrate iatrogène, foscarnet), tissulaire (pancréatite aiguë, rhabdomyolyse).
• Transfert: Syndrome de “l’os affamé” (post-parathyroïdectomie, thyroïdectomie, reprise activité physique). Alcalose respiratoire aiguë (hyperventilation, spasmophilie) augmente liaison calcium à albumine (hypocalcémie ionisée).

Toutes ces causes aiguës s’accompagnent de PTH élevée (sauf post-parathyroïdectomie où elle est transitoirement basse).

Traitement

• Étiologique si possible.
• Symptomatique:
  • Apport calcium per os (carbonate de calcium, 500mg-1,5g/jour, hors repas, limité si IRC).
  • Apport calcium parentéral (gluconate/chlorure de calcium) si symptomatique.
  • Correction hypomagnésémie et carence en vitamine D (Vit D2/D3 ou Vit D hydroxylée si IRC).
• Considérations particulières:
  • Hypoparathyroïdie: Calcium + Vit D active. Objectif: calcémie minimale asymptomatique (pas normocalcémie pour éviter hypercalciurie).
  • Rhabdomyolyse: Correction prudente, risque d’effet rebond (hypercalcémie).