Amputations et Appareillage

I. Introduction et Épidémiologie

• Définition : Ablation chirurgicale d’un membre ou d’un segment de membre (urgence vs chirurgie “à froid”).
• Statistiques :
  • Membres inférieurs (MI) : ~95% des cas (74% origine vasculaire).
  • Membres supérieurs (MS) : ~5% des cas (61% origine traumatique).
• Impact : Problème de santé publique (physique, fonctionnel, psychique et financier).

II. Étiologies

III. Principes Chirurgicaux

• Niveau d’amputation : Compromis entre potentiel de cicatrisation (TcPO2 > 30-40 mmHg) et préservation de l’autonomie (plus distal = meilleur pronostic fonctionnel).
• Technique de référence : Ostéomyoplastie (4 temps) :
  1. Osseux : Section selon l’angle de Farabeuf.
  2. Vasculaire : Ligature basse pour irrigation optimale.
  3. Nerveux : Section haute pour prévenir les névromes.
  4. Musculo-cutané : Suture agonistes/antagonistes (matelassage) ; cicatrice postéro-médiane (évite les conflits avec l’emboîture).
• Cas particulier : Amputation à moignon ouvert si état cutané infecté (cicatrisation dirigée).

IV. Évaluation Clinique

1. Interrogatoire

• Antécédents (HTA, diabète), cause de l’amputation, protocole opératoire, retentissement psychique (phase de deuil).

2. Examen du moignon

• Inspection : Niveau, forme (idéal : cylindro-conique), cicatrice, état trophique.
• Palpation : Chaleur, œdème, adhérence de la cicatrice, saillie osseuse, consistance (flasque ou étoffé).
• Percussion : Recherche d’un névrome douloureux.
• Mensuration : Longueur (depuis le grand trochanter ou interligne du genou) et circonférence.

3. Bilans complémentaires

• Orthopédique : Recherche de flessum (hanche/genou), amplitudes sus-jacentes et membre controlatéral.
• Neuromusculaire : Force musculaire, sensibilité (objective et subjective : causalgies, membre fantôme).
• Général : Bilan vasculaire (pouls, TA), fonctionnel (mobilité, transferts).
• Paraclinique : Biologie (glycémie, HbA1c, rénal), Radiographie (exostoses, trame osseuse), Écho-doppler.

V. Classification des Moignons

• Bonne qualité : Cylindro-conique, étoffé, indolore, cicatrice postéro-médiane, sans trouble orthopédique.
• Mauvaise qualité : Douloureux (névrome, membre fantôme) ou défectueux (flessum, cicatrice antérieure, moignon maigre).

VI. Prise en Charge (PEC)

1. PEC Précoce (Post-opératoire immédiat)

• Nursing, antalgiques, contrôle glycémique.
• Positionnement au lit, drainage de l’œdème (bandage compressif).
• Renforcement musculaire (moignon et muscles du béquillage).
• Travail de la station debout et de la marche.

2. Appareillage (PEC Secondaire)

• Appareillage provisoire : Entraînement précoce, renforcement du moignon.
• Appareillage définitif : Prescrit après stabilisation du moignon (3 mesures identiques à 2 semaines d’intervalle).
• Types de prothèses :
  • Contact : Pour moignon de bonne qualité.
  • Classique : Pour moignon de mauvaise qualité.
• Composants : Manchon (interface), emboîture (réceptacle), éléments de jonction (genou, tube), pied (carbone, élastomère).

VII. Conclusion

• Approche multidisciplinaire indispensable (MPR, orthopédiste, appareilleur, kinésithérapeute, psychologue).
• La qualité du moignon conditionne l’efficacité de l’appareillage.
• Réduction prouvée du nombre d’amputations majeures par une PEC coordonnée.