Troubles Psychiques Post-Traumatiques et Troubles liés au Stress (PTSD)

Introduction

Ces pathologies, dont le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT), le trouble de stress aigu et les troubles de l’adaptation, sont liées à l’exposition à un événement traumatique ou stressant. Elles ont un impact significatif sur la santé mentale, physique et la qualité de vie.

I. Définition du TSPT

Le TSPT est une réaction psychologique de peur, effroi et impuissance à un événement traumatique, entraînant des symptômes caractéristiques source de souffrance et handicapantes.

• Événement traumatique: Menace de mort, mort effective, blessures graves, violences sexuelles (rencontre manquée avec la mort).
• Exposition: Directe (victime), témoin direct, apprentissage de l’événement sur un proche, exposition répétée en cadre professionnel (pompiers, soignants, policiers).
• En Algérie, c’est un problème de santé publique (terrorisme, catastrophes naturelles).

II. Concept du Stress

1. Le stress: Réaction réflexe d’alarme, mobilisation et défense face à une agression/menace. Neurobiologique, physiologique, psychologique.
   • Stress adapté: Réaction normale, utile, adaptative (focalisation attention, mobilisation cognitive, prise de décision/action).
   • Stress dépassé (pathologique): Sidération, fuite panique avec agitation, action automatique.
2. Traumatisme psychique: Effraction du psychisme, débordement des défenses par excitations violentes liées à un événement menaçant l’intégrité (physique ou psychique), en tant que victime, témoin ou acteur.

III. Sémiologie Psychiatrique du TSPT

• Prérequis: Exposition à un événement traumatique.
• Début: Généralement dans les 3 mois, peut être retardé (phase de latence).

1. Syndrome de répétition (reviviscence) pathognomonique: Revivre involontairement l’expérience traumatique (vivace, envahissant, pénible, répétitif).
   • Cauchemars traumatiques (nocturnes).
   • Réactions dissociatives (flash-backs): Agir ou se sentir comme si l’événement se reproduisait.
   • Accompagné de réactivité physiologique (palpitations, sueurs, tremblements).
2. Syndrome d’évitement: Évitement des stimuli qui rappellent le traumatisme.
   • Externes: Personnes, lieux, situations associés au traumatisme.
   • Internes: Ressentis, émotions.
3. Hyperactivation neurovégétative:
   • Hypervigilance: État d’alarme permanent, sursauts exagérés.
   • Altérations du sommeil: Difficultés d’endormissement, sommeil interrompu, cauchemars.
   • Altérations de la concentration et de la mémoire.
   • Irritabilité: Tout devient insupportable.
4. Altérations négatives des cognitions et de l’humeur:
   • Distorsions cognitives persistantes: Culpabilité personnelle, méfiance envers autrui.
   • Modifications de l’humeur: Diminution des intérêts, détachement, incapacité à éprouver émotions positives.
5. Chez l’enfant et l’adolescent: Répétition de l’événement dans les jeux/dessins/cauchemars. Comportements agressifs et impulsifs fréquents chez l’adolescent.

IV. Diagnostic Positif (DSM-5)

A. Exposition à un événement traumatique: Mort, menace de mort, blessure grave, violence sexuelle (directement, témoin, apprentissage pour un proche, exposition répétée professionnelle).

B. Symptômes envahissants (au moins 1):

1. Souvenirs répétitifs, involontaires, envahissants, provoquant détresse.
2. Rêves répétitifs, provoquant détresse, liés à l’événement.
3. Réactions dissociatives (flash-backs).
4. Détresse psychique intense/prolongée lors d’exposition à des indices du traumatisme.
5. Réactions physiologiques marquées lors d’exposition à des indices du traumatisme.

C. Évitement persistant des stimuli (au moins 1):

1. Évitement des souvenirs/pensées/sentiments liés au traumatisme.
2. Évitement des rappels externes (personnes, lieux, activités).

D. Altérations négatives des cognitions et de l’humeur (au moins 2):

1. Incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme.
2. Croyances négatives persistantes et exagérées sur soi, les autres, le monde.
3. Distorsions cognitives (culpabilité, blâme).
4. État émotionnel négatif persistant.
5. Réduction nette d’intérêt ou participation à des activités.
6. Sentiment de détachement/étrangeté d’autrui.
7. Incapacité persistante d’éprouver des émotions positives.

E. Altérations marquées de l’éveil et de la réactivité (au moins 2):

1. Comportement irritable ou accès de colère.
2. Comportement irréfléchi ou autodestructeur.
3. Hypervigilance.
4. Réaction de sursaut exagérée.
5. Problèmes de concentration.
6. Perturbation du sommeil.

F. Durée: Symptômes (B, C, D, E) durent plus d’un mois.

G. Souffrance/Altération: La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération fonctionnelle.

H. Exclusion: Non imputable à une substance ou autre affection médicale.

V. Diagnostics Différentiels

1. Trouble stress aigu (TSA): Symptomatologie similaire au TSPT, mais dure < 1 mois. Débute immédiatement, souvent résolutif, mais peut évoluer vers TSPT (symptômes dissociatifs immédiats, amnésie, facteurs de risque: antécédents psychiatriques/traumatiques, bas niveau socio-économique).
2. Trouble de l’adaptation (TA): Survient quand capacités d’adaptation sont dépassées par un facteur de stress identifiable, sans remplir critères d’autres troubles. Lié aux transitions de vie. Symptômes émotionnels/comportementaux altérant le fonctionnement socio-professionnel. Apparaît < 3 mois après stress, disparaît < 6 mois après son arrêt.
3. Trouble obsessif-compulsif (TOC): Pensées intrusives à différencier du syndrome de reviviscence.
4. La simulation: Pour des indemnisations frauduleuses.

VI. Notions de Physiopathologie

Le TSPT ne survient pas systématiquement; le niveau de vulnérabilité varie.

• Facteurs de risque: Génétiques, caractéristiques de l’événement (type, sévérité, durée, proximité), faible soutien social, sexe féminin, antécédents psychiatriques/traumatiques (enfance), faible niveau socio-économique.
• Facteurs de protection: Résilience, liens sociaux, prise en charge adéquate immédiate.

VII. Pronostic et Évolution

• Durée variable: Guérison complète en 3 mois dans ~moitié des cas.
• Formes chroniques: Symptomatologie persistante > 12 mois.
• Risque suicidaire augmenté (indépendamment des complications).

VIII. Les Complications

• Dépression.
• Conduites addictives.
• Troubles anxieux.
• Répercussions sociales.
• Remaniement de la personnalité.

IX. La Prise en Charge

1. Prise en charge immédiate:
   • Defusing Psychologique: 10-30 min sur les lieux, réduit charge émotionnelle, identifie vulnérables. Objectifs: repérage/traitement manifestations aiguës de stress (dissociatives), information victimes/proches, aide psychologique.
   • Débriefing: Ne doit pas être obligatoire, mal utilisé peut être un second traumatisme.
   • Médication: Aucun traitement systématique recommandé immédiatement.
   • Dimension sociale et juridique: Impact majeur. Orientations vers associations/groupes d’entraide. Rédaction certificat médical initial important. Prélèvements systématiques en cas d’agression sexuelle.
2. Les psychothérapies:
   • Thérapies cognitivo-comportementales (TCC): Gestion anxiété, lutte évitements (relaxation, exposition graduée, restructuration cognitive).
   • Thérapie d’exposition prolongée (TEP): Désensibilisation à l’événement (exposition imaginaire ou réelle).
   • EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): Stimule traitement de l’information pour “débarrasser” les souvenirs traumatiques des émotions négatives.
3. Traitement pharmacologique:
   • Antidépresseurs (ISRS): Traitements de référence.
   • Antipsychotiques sédatifs, hydroxyzine: Traitement symptomatique (insomnie, anxiété).
   • Benzodiazépines: N’ont pas leur place dans le traitement du TSPT.
4. Prise en charge sociale et juridique: Continuité de la prise en charge, du repérage à la réparation des séquelles, est fondamentale.