Le Trouble Délirant

I. Introduction

Classiquement, le trouble délirant faisait partie des délires chroniques (permanents, tardifs, sans dissociation ni déficitaires). Selon les classifications internationales actuelles, il est caractérisé par une ou plusieurs idées délirantes non bizarres, permanentes et persistantes pendant au moins un mois. Ces idées délirantes sont des phénomènes idéo-affectifs (intuitions, illusions, interprétations, hallucinations, exaltation imaginative et passionnelle).

• Épidémiologie: 0.03% des psychoses, souvent après 35 ans. Plus fréquent chez les hommes (sauf érotomanie). Personnalité pré-morbide de type paranoïaque. Association fréquente avec l’alcoolisme.

II. Historique

La paranoïa, décrite par Lasègue (1852), était un délire de persécution chronique, systématisé et logique. Sérieux et Capgras (1909) ont décrit le délire d’interprétation. Kraepelin a isolé la paranoïa de la démence précoce comme un système délirant durable avec conservation de la clarté de la pensée.

III. Clinique

Le terme “paranoïaque” qualifie à la fois un trouble de la personnalité et une pathologie délirante.

A. La personnalité paranoïaque:

Se situe entre la normalité et le délire paranoïaque. Associe plusieurs traits:

1. Méfiance: Suspicion permanente, crainte exagérée de l’agressivité d’autrui, mise à distance par politesse excessive ou agressivité.
2. Psychorigidité: Autoritarisme, incapacité à remettre en cause son système de valeur ou à être ouvert à celui d’autrui.
3. Hypertrophie du moi: Égocentrisme, orgueil démesuré, intolérance et mépris d’autrui.
4. Fausseté du jugement: Logique faussée par la passion, raisonne juste sur un point de départ erroné, ne doute jamais.

Critères diagnostiques de la personnalité paranoïaque selon le DSM V:

A. Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres (au moins 4 des manifestations suivantes):

1. S’attend à être exploité, nuire, tromper.
2. Préoccupé par doutes injustifiés sur loyauté des amis/associés.
3. Réticent à se confier.
4. Discerne des significations cachées humiliantes/menaçantes dans des commentaires anodins.
5. Garde rancune.
6. Perçoit des attaques contre sa personne/réputation et réagit avec colère.
7. Doute sans justification la fidélité de son conjoint.

B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, trouble bipolaire, trouble dépressif avec caractéristiques psychotiques ou autre trouble psychotique non imputable à une affection médicale.

B. Le trouble délirant ou délires paranoïaques:

États délirants chroniques, de mécanisme interprétatif et systématisé. Cohérence extrême du délire, conviction absolue.

1. Les délires passionnels: Début brusque par interprétation ou intuition délirante, forte participation affective, risque de passage à l’acte. Construction “en secteur” (centrés sur objet/thème unique).
   • L’érotomanie (Clérambault, 1921): Illusion délirante d’être aimé, touche plus les femmes, objet souvent de position sociale élevée. Évolution en 3 stades (espoir, dépit, rancune) avec risque d’actes agressifs.
   • Le délire de jalousie: Touche essentiellement les hommes, installation insidieuse, interprétations délirantes d’événements anodins. Associé à l’alcoolisme chronique, risque de passage à l’acte.
   • Les délires de revendication: “Inventeurs méconnus”, “quérulents processifs”, “idéalistes passionnés”.
2. Le délire d’interprétation de Sérieux et Capgras: Souvent chez personnalités paranoïaques. Début brutal ou insidieux. Interprétations délirantes nombreuses, tous les événements sont rattachés au système délirant (“en réseau”). Thématiques de persécution et préjudice.
3. Le délire de relation des sensitifs de Kretschmer: Chez personnalités sensibles (orgueil, sens moral, vulnérabilité, intériorisation des échecs). Délire émerge progressivement après déceptions. Thématiques de persécution, préjudice, mépris. Peu systématisé, se complique d’évolution dépressive.

Critères diagnostiques du Trouble délirant selon le DSM V:

(A). Présence d’une (ou plusieurs) idées délirantes pendant une durée de 1 mois ou plus. (B). Le critère A de la Schizophrénie n’a jamais été rempli (hallucinations non prééminentes et en rapport avec le thème du délire). (C). Pas d’altération marquée du fonctionnement ni de bizarreries manifestes du comportement, en dehors de l’impact de l’idée délirante. (D). Épisodes maniaques ou dépressifs caractérisés, s’ils sont survenus, ont été de durée brève par rapport à la période délirante. (E). La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques d’une substance ou d’une autre affection médicale et n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental.

• Spécification du type: érotomaniaque, mégalomaniaque, jalousie, persécution, somatique, mixte ou non spécifié.

IV. Principes de Prise en Charge

Le traitement est difficile car le patient ne se considère pas malade.

1. L’hospitalisation: Rare, à privilégier en ambulatoire. Indiquée en cas d’exacerbation anxieuse, décompensation dépressive, ou dangerosité importante (souvent en Hospitalisation d’Office pour danger imminent, éviter HSDT pour ne pas désigner un persécuteur).
2. L’aspect médico-légal: Évaluer le potentiel de dangerosité (persécuteur désigné, imminence du passage à l’acte).
3. Les traitements médicamenteux: Reposent sur les neuroleptiques.
   • Neuroleptiques sédatifs (court terme): Lévomepromazine (Nozinan®), Chlorpromazine (Largactil®) pour agitation/menace.
   • Neuroleptiques incisifs (traitement de fond): Action inconstante, mauvaise tolérance, utiliser doses les plus faibles (ex: halopéridol, Haldol®). Formes à action prolongée pour meilleure observance.
   • Neuroleptiques atypiques/antipsychotiques (nouvelle génération): Meilleure tolérance neurologique (ex: Rispéridone (Risperdal®), Amisulpride (Solian®), Olanzapine (Zyprexa®)).
   • Antidépresseurs: Indiqués en cas de décompensation dépressive après réduction du délire par neuroleptiques. Utiliser avec prudence (risque de réactivation délirante).
   • Benzodiazépines: Traitements d’appoint de courte durée pour troubles anxieux associés.
4. Place des psychothérapies: Restreinte en raison de la faible capacité de remise en question et d’introspection du patient. Le médecin doit garder des distances, être honnête, et éviter d’affronter le patient pour établir la confiance. Le type de thérapie dépend du délire, des troubles de l’humeur, et de la structure de personnalité; décision du psychiatre.