Introduction
L’être humain exprime et communique sa détresse psychologique par des symptômes physiques (somatisation). Il existe des intrications entre pathologies somatiques et troubles mentaux (comorbidités, chevauchements, expression somatique de troubles psychiatriques). Le DSM-5 regroupe ces troubles sous les Troubles à Symptomatologie Somatique (TSS) et apparentés, incluant:
- Trouble à symptomatologie somatique
- Crainte excessive d’avoir une maladie (hypocondrie)
- Trouble de conversion (symptomatologie neurologique fonctionnelle)
Intérêt de la Question
Ces troubles sont fréquents en médecine générale, source de souffrance (isolement, dépression, suicide), handicapants avec répercussions socio-professionnelles et coût économique. L’enjeu est d’éliminer une cause organique vitale.
Définition du TSS
Présence de pensées, émotions ou comportements “excessifs ou inappropriés” entraînant un retentissement fonctionnel ou une souffrance subjective, accompagnant des symptômes somatiques rattachés ou non à une cause identifiée.
A/ Trouble de Conversion (Trouble à Symptomatologie Neurologique Fonctionnelle)
Définition
Ensemble de symptômes ou déficits transitoires pseudo-neurologiques produits inconsciemment, sans anomalie anatomique/physiologique. Le début est souvent lié à un facteur psychologique (stress, psychotrauma, conflit). Décrit par Charcot puis Freud comme mécanisme de résolution d’un conflit psychique.
Épidémiologie
- ~5% des consultations à l’hôpital général, jusqu’à 30% en neurologie spécialisée.
- Touche 3 femmes pour 1 homme, entre l’adolescence et le début de l’âge adulte.
Clinique
Caractères cliniques communs:
- Pas d’atteinte organique.
- Symptômes concernant les organes de relation (phonation, cécité, paralysie).
- Pas de contrôle volontaire.
- Présence de suggestibilité.
- Notion d’un contexte déclencheur.
- Retentissement fonctionnel disproportionné, recherche d’un bénéfice secondaire.
Manifestations aiguës:
- Crise d’agitation psycho-motrice théâtrale.
- Crise titaniforme spasmophile et hyperventilation.
- Crise syncopale avec chute amortie.
- Crise épileptiforme tonico-clonique ou clonique avec attitude érotique et passionnelle.
Manifestations durables:
- Symptômes moteurs: Troubles coordination, équilibre, marche (abasie), station debout (astasie), faiblesse, parésie, contractures, dystonies, tremblements, myoclonies, aphonie, diplopie, dysphagie, globus, rétention d’urine.
- Symptômes sensitifs et sensoriels: Diminution/perte sensibilité tactile/douloureuse, cécité, surdité, pseudo-hallucinations (contenu fantasmatique/puéril, sans autres symptômes psychotiques).
Évolution
- 75% favorable sans récidive (durée: quelques heures à semaines).
- 25% chronique et invalidante ou récidivante à chaque déclencheur.
B/ Hypocondrie ou Crainte Excessive d’Avoir une Maladie
Introduction et Définition
Préoccupation exagérée concernant l’état de santé physique, sous-tendue par une interprétation erronée de sensations/signes corporels. Le patient se sent atteint d’une maladie, malgré la réassurance médicale (qui peut être contre-productive).
Épidémiologie
- Autant hommes que femmes.
- 10% des consultations en médecine générale.
- Plus fréquent chez personnalités obsessionnelles et narcissiques.
Clinique
- Préoccupation excessive: Introspection minutieuse des zones corporelles, interprétation erronée des perceptions. L’objet de préoccupation peut être fixe ou mobile.
- Discours détaillé: Riche en termes techniques (cybercondriaque).
- Caractère: Clinophile, agoraphobe, irritable, tyran familial.
- Affectif: Anxieux, triste, pessimiste. Attaques de panique et épisodes dépressifs possibles.
- Comportement: Résistant à la réassurance, besoin de vérifier, inquiétude durable, multiplication des consultations et explorations.
- Revendicateur: Sentiment d’être victime d’incompétence médicale, exigence de réparation.
Formes Cliniques (DSM V)
Distinction selon le mécanisme d’évitement de la peur d’être malade:
- Avec demande de soins (classique): La peur est évitée par la multiplication des soins.
- Avec évitement des soins (moins fréquent): Évitement radical pour ne pas s’exposer à la confirmation des craintes.
Évolution
- Risque de chronicisation: Invalidante, arrêts de travail.
- Complications: Suicide, automutilation, hétéroagressivité envers les soignants, ruine financière, isolement social.
Diagnostic Différentiel
- Dysmorphophobie.
- Nosophobie (peur de contracter une maladie).
- Véritable organicité.
- Attaque ou trouble panique.
C/ Troubles à Symptomatologie Somatique
Définition
Présence persistante et multiple de symptômes physiques sans explication médicale suffisante, associés à une détresse psychologique importante et une altération significative de la vie du sujet, avec anxiété disproportionnée.
Épidémiologie
- 2% de la population, plus important chez les femmes.
- Coexistence fréquente d’une affection médicale générale concomitante ou antérieure.
- Nature subjective de la douleur.
- Les plaintes physiques récurrentes débutent souvent avant 30 ans, parfois dans l’enfance.
- Craintes excessives des symptômes et de leurs conséquences catastrophiques, difficiles à rassurer.
- Multiplication des intervenants médicaux, dépendance envers autrui, menaces de suicide.
Modèles Explicatifs
- Psychanalytique: Somatisation comme mécanisme de défense (éviter angoisse d’un conflit psychique conscient, déplacement sur symptôme somatique).
- Cognitifs: Attention excessive aux sensations corporelles, attribution de signification menaçante (catastrophisme).
- Biologiques: Activité excessive de l’axe hypothalamo-hypophysaire et du système nerveux autonome au stress (dysfonctionnement sérotoninergique).
Traitement
Mesures Générales
- Ne pas contester la légitimité de la plainte somatique.
- Mener de front démarche diagnostique négative (éliminer organique) et positive (rechercher facteurs psychologiques).
- Utiliser avec parcimonie examens complémentaires/avis spécialisés/hospitalisations (pouvoir iatrogène).
- Éviter de dire “rien” au patient.
- Repérer systématiquement troubles anxieux/dépressifs associés.
- Ambitions thérapeutiques modestes (atténuation plutôt que guérison), optimiser l’alliance thérapeutique.
- Présenter le recours au psychiatre comme évaluation approfondie, pas un transfert définitif.
Thérapeutiques Spécifiques
- Antidépresseurs sérotoninergiques (ISRS): Pour troubles de l’humeur associés, douleur, fatigue. Efficaces dans syndrome du côlon irritable.
- Inhibiteurs mixtes (sérotonine/noradrénaline): Efficaces dans douleurs somatoformes (fibromyalgie).
- Exercice physique: Efficace pour fatigue/douleur.
- Relaxation, exercices respiratoires: Pour symptômes neurovégétatifs, souvent intégrés aux TCC.
- Thérapies comportementales et cognitives (TCC): Meilleur niveau de preuve, acceptées par patients car se concentrent sur facteurs d’entretien/aggravation.
- Thérapies systémiques (couple/familiales): Désamorcer facteurs de renforcement liés aux interactions familiales.
- Hypnose: Pour certains symptômes pseudo-neurologiques (conversion hystérique).
Attitude face à un trouble de conversion aux urgences
- Isolement du malade de son entourage (priver des bénéfices secondaires).
- Rassurer et dédramatiser, établir une alliance thérapeutique.
- Suggestibilité efficace dans les conversions aiguës.