I. INTRODUCTION
- Plus de 21 millions de personnes souffrent de schizophrénie dans le monde. (OMS 2017)
- Une personne sur deux ne reçoit pas de traitement adéquat.
II. OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
- Définir la schizophrénie.
- Reconnaître les modes de début.
- Décrire les signes cliniques en phase d’état.
- Citer les modalités évolutives.
- Identifier les comorbidités psychiatriques et somatiques.
- Citer les principaux éléments étiopathogéniques.
- Citer les principes directeurs de prise en charge.
III. DÉFINITION DE LA SCHIZOPHRÉNIE
- Complexité, plusieurs tableaux (schizophrénies).
- Stigmatisation.
- Maladie du cerveau, ensemble de symptômes :
- Psychotiques
- Cognitifs
- Affectifs
- Comportementaux
IV. MODES DE DÉBUT
IV.1. Début Progressif (Envahissement psychotique schizophrénique à l’adolescence)
- Engouement pour la religion (intérêt excessif pour la prière, lecture abusive du Coran).
- Baisse du rendement intellectuel (performances scolaires, universitaires, professionnelles, échecs répétés).
- Pauvreté du contact avec l’entourage, indifférence affective.
- Inquiétude démesurée.
- Affaiblissement de la volonté, diminution capacité de concentration.
- Troubles du sommeil, anxiété, irritabilité.
IV.2. Début Aigu
- Épisode psychotique aigu (expérience délirante, hallucinatoire, angoisse massive).
- Agressivité, agitation, opposition.
- Passage à l’acte (fugue, voyage pathologique, tentative de suicide, acte médico-légal).
V. SIGNES CLINIQUES EN PHASE D’ÉTAT (LES QUATRE DIMENSIONS)
| Dimension | Symptômes |
|---|---|
| Positive | Délire : Paranoïde, non systématisé. Thèmes et mécanismes multiples (persécution, possession, mystique). Interprétatif, hallucinatoire. Hallucinations : Acoustico-verbales (voix à proximité ou dans la tête). Contenu : rarement positif, commentaires, critiques, ordres, menaces, insultes (2ème ou 3ème personne), vécus désagréables. Syndrome d’influence : Patient sent une force extérieure influencer ses actes. |
| Négative | Apathie, Aboulie, Anhédonie : Pauvreté affective (rareté expression gestuelle, contact visuel, modulations vocales, réponses affectives). Alogie (pauvreté idéique, latence réponses). Déficit volonté, incapacité à réagir, perte d’énergie. Hygiène négligée, difficultés insertion professionnelle, inertie physique. |
| Désorganisée | Pensée : Trouble du cours de la pensée, désorganisation processus idéiques, idées insolites, singulières, étranges, bizarres, pensée illogique. Langage : Confus, vague, relâchement associations, coq-à-l’âne, décousu, incohérence, barrages, fadings, néologismes. Comportement : Bizarreries, comportements inappropriés aux normes sociales, actes insolites, rituels étranges, présentation étrange, agressivité imprévisible. |
| Neurocognitive | Troubles de la cognition : Altérations mémoire (incapacité à tenir longue conversation, se souvenir tâches/événements), attention (difficultés suivre film/discours, réaliser tâches simultanées), fonctions exécutives (planifier, organiser, initier actions, prendre en compte contexte). Troubles de la cognition sociale : Altération identification émotions faciales, déficit théorie de l’esprit, difficultés prise en compte règles interactions sociales. Troubles de la métacognition : Altération prise de conscience de ses propres pensées. |
VI. MODALITÉS ÉVOLUTIVES
- Durée de psychose non traitée : De l’apparition de la psychose au début du traitement.
- Phase prémorbide : Avant le premier épisode psychotique.
- Premier épisode psychotique : Début de la maladie.
- Phase résiduelle : Après la fin de l’épisode.
- Maladie chronique : Après le premier épisode, détérioration progressive, perte de tissu cérébral, résistance au traitement avec rechutes répétitives.
VII. COMORBIDITÉS PSYCHIATRIQUES ET SOMATIQUES
VII.1. Comorbidités Somatiques
- Diminution de l’espérance de vie de 15 à 20 ans. Liée à la fréquence des maladies somatiques comorbides :
- Maladies cardio-vasculaires
- Dyslipidémies
- Diabète de type 2
- Maladies auto-immunes
- Accès souvent limité au système de soin.
VII.1.1. Évaluation Somatique
- Éléments anamnestiques : Antécédents chirurgicaux, médicaux (diabète, HTA, dyslipidémies, dysthyroïdies). Rechercher adénome prostatique et glaucome aigu (risque d’aggravation par effets anticholinergiques des antipsychotiques). Rechercher insuffisance rénale ou hépatique.
- Examens paracliniques : NFS, Glycémie à jeun, ionogramme sanguin, bilan hépatique, bilan lipidique, bilan rénal, TSH. ECG avec calcul de l’intervalle QTc (normal : 350-440 ms ; limite : 440-470 ms ; long : >470 ms homme, >480 ms femme). Un QTc long expose au risque de torsade de pointes.
VII.2. Comorbidités Psychiatriques
- Très fréquentes. Comportements addictifs prédominants (tabac 70% hommes, 30% femmes, cannabis, alcool).
- Fréquents tout au long de l’évolution : troubles anxieux (Trouble Panique 25%, Trouble Anxiété Sociale 9%, TOC 8%), troubles dépressifs (40%).
VIII. ÉTIOPATHOGÉNIE (APPROCHE DIMENSIONNELLE)
| Symptômes | Causes |
|---|---|
| Positifs | Déséquilibre systèmes neuromédiateurs |
| Négatifs | Perte neuronale |
| Désorganisation | Perturbations connectique cérébrale |
| Neurocognitifs | Diminution volume régions frontales |
IX. PRISE EN CHARGE BIO-PSYCHO-SOCIALE
IX.1. Prise en Charge Biologique
- Base du traitement : Médicaments antipsychotiques.
- Schizophrénie au premier épisode : Choix antipsychotique selon expérience clinicien, effets thérapeutiques et secondaires de chaque molécule, évaluation objective (psychiatrique, somatique, psychosociale).
- Schizophrénie résistante au traitement (25-30%) : Clozapine est le traitement réservé à ces patients. Envisagée si amélioration légère (<20%) malgré deux traitements antipsychotiques adéquats.
- Exacerbation aiguë : Nécessite augmentation du traitement.
- Prévention des rechutes et traitement d’entretien : Traitement antipsychotique d’entretien (dose régulière faible/modérée). Durée : 5 ans après un deuxième épisode, au long cours après le troisième. Choix entre traitement quotidien ou à action prolongée.
IX.2. Prise en Charge Psychothérapique
- Éducation thérapeutique ou psychoéducation : Séances individuelles et/ou groupales. Visent à mieux connaître/gérer la maladie, les médicaments (effets secondaires), adopter un mode de vie sain (minimiser consommation tabac, drogues, caféine, exercice régulier).
X. CONCLUSION
La schizophrénie est un trouble mental complexe, progressif, touchant l’adulte jeune. Caractérisée par symptômes positifs, négatifs, de désorganisation et neurocognitifs. Les antipsychotiques ont radicalement modifié son évolution. Associés aux mesures psychothérapeutiques et d’accompagnement social, le pronostic de la schizophrénie a été considérablement amélioré.