Troubles Dépressifs et Troubles Bipolaires

I. TROUBLES DÉPRESSIFS

I.1. Introduction - Définition

L’humeur (thymie) est la disposition affective de base. La dépression comprend :

• Humeur dépressive (vision pessimiste du monde et de soi).
• Ralentissement psychomoteur (diminution forces pulsionnelles, processus intellectuels, activité motrice).
• Perturbation des grandes fonctions de l’organisme.

I.2. Épidémiologie

• Fréquents : Prévalence sur la vie entière ~10% chez l’homme, ~20% chez la femme.

I.3. Clinique (Syndrome Dépressif Typique)

Associe :

• Dépression de l’humeur.
• Ralentissement psychomoteur.
• Perturbation des grandes fonctions de l’organisme.

I.3.1. Humeur Dépressive

• Vécu : Pessimisme, insatisfaction, anhédonie, dévalorisation, autodépréciation, idées d’indignité, culpabilité, incurabilité. Tristesse parfois douloureuse (douleur morale).
• Comportement : Expression faciale/ton de voix découragés, abattement, tristesse. Mimique douloureuse. Gestualité exprimant tristesse/inutilité. Discours triste, vie absurde/insupportable.
• Variations : Alternance avec sentiments d’indifférence, monotonie, émoussement affectif. Incapacité à ressentir plaisir (anhédonie) ou émotions (joie, amour, colère, peur).

I.3.2. Inhibition Psychomotrice

Perte de l’élan vital, ralentissement psychomoteur, fatigue intense.

• Ralentissement Moteur et Psychique : Démarche/gestes lents/rares, perte mobilité faciale, monotonie expression, diminution débit verbal/tonalité voix, réponses brèves, pauses, soupirs. Psychiquement : altération fonction intellectuelle, ralentissement créativité, idéation, efficience intellectuelle. Formes graves : immobile, silencieux, plaintes/gémissements.
• Fatigue Dépressive : De simple sensation de se fatiguer plus facilement à épuisement complet (>80% déprimés). Asthénie associée à aboulie (difficulté initiation) et baisse d’énergie.
• Symptômes Associés :
  • Anxiété : Sentiment pénible d’attente d’un danger imminent/imprécis. Agitation motrice masquant ralentissement. Troubles somatiques (tension interne, fébrilité, nervosité, tension musculaire -> raptus anxieux).
  • Trouble du Caractère : Irritabilité, hostilité, impulsivité, violence, intolérance (prodromes).

I.3.3. Symptômes Somatiques

Presque constants, universels. Dominés par :

• Digestifs : Anorexie, constipation, amaigrissement. Plus rarement boulimie, prise de poids, nausées, diarrhée.

I.3.4. Symptomatologie Dépressive et Désir de Mort

• Désir de mort : conséquence du drame vécu. Peut entraîner tentative de suicide (TS) (raptus suicidaire ou prémédité). Peut être verbalisé/non agi, ou non verbalisé (TS imprévisible, surveillance nécessaire).
• Équivalents Suicidaires : Refus alimentaire, refus traitement, automutilations, accidents circulation répétés.
• Évaluation risque suicidaire : Délicate, non toujours corrélée à sévérité globale dépression.

I.4. Formes Cliniques

I.4.1. Formes Symptomatiques

I.4.2. Formes Selon l’Âge

• Enfant : Tristesse durable, pleurs futiles/sans raison, ennui, infériorité, diminution plaisir activités, colères/irritabilité, inhibition intellectuelle (baisse rendement scolaire, troubles concentration, mémoire défaillante).
• Adolescent : Fréquente, sémiologie proche de l’adulte.
• Sujet Âgé : Très fréquente, souvent méconnue (aspect pseudo-démentiel).

I.4.3. Dépressions Masquées

Symptômes psychiques au second plan, prédominance somatique : céphalées, fatigue générale/musculaire, paresthésies, douleurs abdominales. Prédominance matinale, caractère diffus/non systématisé, troubles du sommeil fréquents.

I.4.4. Équivalents Dépressifs

Épisodes pathologiques sans éléments dépressifs directs, mais rattachés à dépression par évolution cyclique, rupture comportementale et réponse aux antidépresseurs (alcoolisme, toxicomanie, conduites à risque, troubles du caractère). Fréquents à l’adolescence.

I.4.5. Formes Nosographiques

• Endogènes (vitales, autonomes, psychotiques) : Grande intensité symptomatique (humeur dépressive, ralentissement, signes neurovégétatifs, idées de suicide), recrudescence matinale des symptômes.
• Exogènes (psychogènes, réactionnelles, névrotiques) : Moindre incapacité sociale, moindre intensité symptômes, facteurs précipitants, personnalité inadaptée. Homogénéité contestée.

I.5. Diagnostic Positif

Syndrome dépressif associe trois types de symptômes, rupture avec vie antérieure :

1. Inhibition psychomotrice :
   • Intelligence : Bradypsychie (lenteur idéation, difficulté attention/mémoire, aboulie).
   • Affectivité : Désintérêt global, incapacité douloureuse à éprouver sentiments (anesthésie affective).
   • Motricité : Lenteur gestes, pauvreté mimique (faciès immobile), réduction activité (apragmatisme, incurie, stupeur), fatigue persistante ne cédant pas au repos.
2. Hyperthymie douloureuse :
   • Tristesse, découragement, auto-dévalorisation, culpabilité, accusation (douleur morale).
   • Idées d’indignité peuvent être délirantes. Libido diminuée.
   • Troubles neurovégétatifs : hypotension, vertiges, lipothymies.

Diagnostic d’un 1er accès difficile si signes psychiques discrets, inhibition psychomotrice faible/absente, ou autres symptômes au premier plan. Symptômes récents imposent recherche systématique d’éléments dépressifs.

I.6. Diagnostics Différentiels

I.7. Évolution

• Non traitée : Guérison spontanée (accès mélancolique 4-12 mois), risque évolution chronique.
• Traitée : Levée symptômes 70% cas en 3-9 semaines. 50% patients signes résiduels après un an.

I.8. Prise en Charge

I.8.1. Hospitalisation

Imposée par :

• Critères sémiologiques : Idées suicidaires, souffrance morale, idées délirantes, anxiété paroxystique, importance ralentissement psychomoteur, altération état somatique (gravité).
• Critères anamnestiques : Antécédents suicidaires, échec traitement antidépresseur ambulatoire.

I.8.2. Chimiothérapie

3 phases :

1. Traitement d’attaque : ~8 semaines (selon sévérité). Parenteral, posologie progressive. Relais per os aux premières semaines d’amélioration.
2. Traitement d’entretien : ~6 mois.
3. Traitement prophylactique : Plusieurs années.

Choix antidépresseur : selon tableaux cliniques, contre-indications, doses efficaces. Types : IMAO, tricycliques, inhibiteurs recapture sérotonine. Association anxiolytiques/sédatifs. Résistance après 1 mois -> nouvelle molécule.

I.8.3. Sismothérapie (ECT)

Efficace dans 80% cas. Indications : dépressions majeures (anxieuses/délirantes), stuporeuses (refus alimentaire), risque suicidaire permanent, inefficacité/contre-indication chimiothérapie.

I.8.4. Psychothérapie

Indispensable, complémentaire à chimiothérapie. Soutien psychologique pour compréhension maladie/traitement.

I.9. Conclusion

Dépressions fréquentes, prise en charge bien conduite diminue facteurs résistance et améliore pronostic. Maladie traitable : soutien psychologique, thérapies, médicaments essentiels à la guérison. Sensibilisation et réduction stigmatisation primordiales pour encourager la recherche d’aide.

II. TROUBLES BIPOLAIRES

II.1. Introduction - Définition

Trouble de l’humeur avec épisodes de dépression (tristesse, perte intérêts, asthénie) alternant avec épisodes de manie (élévation anormale humeur, excitation, agitation psychomotrice) ou d’hypomanie (symptômes moins sévères/prolongés). Correspond à la psychose maniaco-dépressive.

II.2. Classification DSM-5

• Type I : Épisodes de manie (habituellement précédés/suivis de dépression).
• Type II : Épisodes de dépression et au moins un épisode d’hypomanie (pas de manie).
• Trouble Cyclothymique : Symptômes d’hypomanie et dépressifs (sans critères épisode caractérisé) sur deux ans.
• Trouble Bipolaire Autre Spécifié : Symptômes dépressifs/hypomaniaques ne remplissant pas critères précédents.

II.3. Épidémiologie

• 1% des > 15 ans ont présenté symptômes de trouble bipolaire.
• Sex-ratio Type I : 1:1.
• Début moyen : ~18 ans (Type I), ~20 ans (Type II).

II.4. Diagnostic Positif (Selon DSM-5)

II.4.1. Trouble Bipolaire Type I

Alternance épisodes maniaques et dépressifs caractérisés (majeurs).

A. Critères Épisode Maniaque

• Période (≥ 1 semaine, presque tous les jours) d’humeur expansive/irritable anormale et persistante, avec augmentation anormale activité.
• Au moins 3 symptômes (intensité significative, changement notable) :
  1. Augmentation estime de soi/idées de grandeur.
  2. Réduction besoin de sommeil.
  3. Plus grande communicabilité/désir de parler.
  4. Fuite des idées.
  5. Distractibilité.
  6. Augmentation activité orientée vers but ou agitation psychomotrice.
  7. Engagement excessif dans activités à conséquences dommageables (achats inconsidérés, conduites sexuelles inconséquentes, investissements commerciaux déraisonnables).
• Perturbation humeur grave (altération fonctionnement, hospitalisation, caractéristiques psychotiques).
• Non imputable à substance/autre affection médicale.

B. Critères Épisode Dépressif Caractérisé

• Au moins 5 symptômes (durée ≥ 2 semaines) ; au moins un de (1) humeur dépressive ou (2) perte intérêt/plaisir :
  1. Humeur dépressive (triste, vide, sans espoir) toute la journée, presque tous les jours.
  2. Diminution marquée intérêt/plaisir pour toutes/presque toutes activités, toute la journée, presque tous les jours.
  3. Perte/gain poids significatif (modification poids corporel > 5% en 1 mois), diminution/augmentation appétit presque tous les jours.
  4. Insomnie/hypersomnie presque tous les jours.
  5. Agitation/ralentissement psychomoteur presque tous les jours.
  6. Fatigue/perte d’énergie presque tous les jours.
  7. Sentiment dévalorisation/culpabilité excessive/inappropriée.
  8. Diminution aptitude penser/se concentrer ou indécision presque tous les jours.
  9. Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes (sans plan précis), tentative suicide ou plan précis.
• Symptômes induisent détresse clinique significative ou altération fonctionnement.
• Non imputable à substance/autre affection médicale.

II.4.2. Trouble Bipolaire Type II

Alternance épisodes de dépression et au moins un épisode d’hypomanie (pas de manie).

A. Critères Épisode Hypomaniaque

• Période (≥ 4 jours consécutifs, presque tous les jours) d’humeur élevée/expansive/irritable anormale et persistante, avec augmentation anormale/persistante activité/niveau énergie.
• Au moins 3 symptômes (4 si humeur irritable) (intensité significative, changement notable) :
  1. Augmentation estime de soi/idées de grandeur.
  2. Réduction besoin de sommeil.
  3. Plus grande communicabilité/désir de parler.
  4. Fuite des idées/sensations que pensées défilent.
  5. Distractibilité.
  6. Augmentation activité orientée vers but ou agitation psychomotrice.
  7. Engagement excessif dans activités à potentiel élevé de conséquences dommageables.
• Accompagné de modifications indiscutables du fonctionnement (différent hors période symptomatique).
• Perturbation humeur et modification fonctionnement manifestées pour les autres.
• Sévérité non suffisante pour altération marquée fonctionnement/hospitalisation. Si caractéristiques psychotiques, épisode est maniaque.
• Non imputable à substance/autre affection médicale.

II.5. Formes Cliniques (Spécifications)

• Avec détresse anxieuse.
• Avec caractéristiques mixtes.
• Avec cycles rapides (≥ 4 épisodes thymiques/an).
• Avec caractéristiques mélancoliques.
• Avec caractéristiques atypiques (réactivité humeur, augmentation appétit significative).
• Avec caractéristiques psychotiques (congruentes ou non à l’humeur).
• Avec catatonie.
• Avec début lors du péri-partum.
• Avec caractère saisonnier.

II.6. Évolution

• Maladie chronique avec périodes de rémission et de rechutes.
• 58% des patients bipolaires atteignent la rémission.

II.7. Prise en Charge

II.7.1. Indication d’Hospitalisation à la Phase Aiguë

• Épisode maniaque ou mixte.
• Épisode dépressif sévère.
• Épisode dépressif avec caractéristiques psychotiques.
• Risque de passage à l’acte suicidaire.
• Majoration récente des conduites addictives.
• État somatique préoccupant.
• Résistance ou inefficacité du traitement.

II.7.2. Choix d’une Molécule en Phase Aiguë

Dépend de :

• Caractéristiques cliniques de l’épisode en cours.
• Type de trouble bipolaire (I ou II).
• Histoire thymique du patient (prédominance maniaque, hypomaniaque, mixte, dépressive).
• Présence de cycles rapides (≥ 4 épisodes thymiques/an).

II.7.3. Traitement des Épisodes Maniaques, Hypomaniaques et Mixtes

Molécules recommandées : Lithium (Li), Anticonvulsivants (carbamazépine, Valproate), Antipsychotiques de Seconde Génération (AP2G : amisulpiride, aripiprazol, clozapine, Olanzapine, Risperidone), Antipsychotiques de Première Génération (AP1G : halopéridol), Électroconvulsivothérapie (ECT). Arrêt de tout traitement AD si symptômes maniaques.

II.7.4. Traitement des Épisodes Dépressifs dans le Cadre d’un Trouble Bipolaire

Molécules ou thérapeutiques : Antidépresseurs (ISRS, Tricycliques, IMAO), Lithium, AC (Lamotrigine, Valproate, Valpromide), AP2G (Aripiprazol, olanzapine), ECT.

II.7.5. Thérapeutique au Long Cours

Traitement prophylactique recommandé :

• Systématiquement dès le 1er épisode maniaque.
• Dès que le diagnostic de TB II est posé.
• Après 2 épisodes hypomaniaques.
• Âge de début précoce.

II.8. Conclusion

Trouble bipolaire : pathologie psychiatrique complexe, fluctuations extrêmes humeur (maniaques à dépressifs). Diagnostic : évaluation clinique rigoureuse, observation symptômes prolongée. Prise en charge multidisciplinaire : traitements pharmacologiques (stabilisateurs humeur), psychothérapeutiques. Essentiel de sensibiliser patients/entourage aux signes précurseurs et à l’adhésion au traitement pour prévenir rechutes.